RCP · TRUXIMA 100 mg

trebuie administrat sub supravegherea atentă a unui profesionist experimentat din domeniul sănătăţii şi într- un spaţiu unde sunt disponibile imediat echipamente complete de resuscitare (vezi pct. 4.4).

Premedicaţia şi medicaţia profilactică

Toate indicațiile Premedicaţia constând dintr-un antipiretic şi un antihistaminic, de exemplu paracetamol şi difenhidramină, trebuie întotdeauna administrată înaintea fiecărei perfuzii de rituximab.

Limfom non-Hodgkin și leucemie limfocitară cronică La pacienţii adulți cu limfomul non-Hodgkin şi leucemie limfocitară cronică, premedicaţia cu glucocorticoizi trebuie luată în considerare dacă rituximab nu este administrat în asociere cu chimioterapie care conţine glucocorticoizi.

Pentru pacienții adulți cu LNH și LLC cărora li s-a administrat rituximab pe baza vitezei de perfuzare de 90 de minute, premedicația cu glucocorticosteroizi trebuie luată în considerare dacă rituximab nu este administrat în 3 asociere cu chimioterapie care conține glucocorticoizi.

La pacienții copii şi adolescenţi cu limfom non-Hodgkin, premedicația cu paracetamol și antihistamină H1 (= difenhidramină sau echivalent) ar trebui să se administreze cu 30-60 minute înainte de începerea perfuziei cu rituximab. În plus, ar trebui să se administreze prednison conform indicațiilor din Tabelul 1.

Pentru reducerea riscului sindromului de liză tumorală la pacienţii cu LLC, este recomandată profilaxia cu hidratare corespunzătoare şi administrarea de uricostatice începând cu 48 de ore înainte de iniţierea tratamentului. Pentru pacienţii cu LLC, având numărul de limfocite > 25 x 109/l, este recomandat să se administreze 100 mg prednison/prednisolon intravenos puţin înaintea perfuziei cu rituximab pentru a scădea rata şi severitatea reacţiilor acute datorate perfuziei şi/sau sindromului de eliberare de citokine.

Poliartrită reumatoidă, granulomatoză cu poliangeită (GPA) şi poliangeită microscopică (MPA) și pemfigus vulgar La pacienţii cu poliartrită reumatoidă, GPA sau MPA sau pemfigus vulgar, premedicaţia cu 100 mg metilprednisolon intravenos trebuie finalizată cu 30 minute înainte de administrarea fiecărei perfuzii cu rituximab, pentru a reduce incidenţa şi severitatea reacţiilor cauzate de perfuzie (IRR).

La pacienţii adulți cu GPA sau MPA, înainte de administrarea primei perfuzii de rituximab se recomandă tratament cu metilprednisolon administrat intravenos timp de 1 până la 3 zile în doză de 1000 mg pe zi (ultima doză de metilprednisolon poate fi administrată în aceeaşi zi cu prima perfuzie de rituximab). Acest tratament trebuie continuat cu prednisolon administrat oral 1 mg/kg/zi (fără a depăşi 80 mg/zi şi scăzut treptat cât mai rapid posibil pe baza necesităţii clinice), în timpul tratamentului şi după terminarea perioadei de inducție de 4 săptămâni a tratamentului cu rituximab.

La pacienţii adulţi și copii și adolescenți cu GPA sau MPA și pacienţii adulţi cu PV se recomandă tratamentul profilactic împotriva pneumoniei cu Pneumocystis jirovecii (PJP) în timpul şi după tratamentul cu rituximab, în conformitate cu ghidurile de practică clinică locală.

La pacienţii copii şi adolescenţi cu GPA sau MPA, înainte de administrarea primei perfuzii de rituximab se recomandă tratament cu metilprednisolon administrat intravenos timp de trei zile în doză de 30 mg/kg/ zi (fără a se depăşi 1 g/zi) pentru tratamentul simptomelor severe de vasculită. Pot fi administrate maximum trei doze suplimentare zilnice de 30 mg/kg de metilprednisolon intravenos înainte de prima perfuzie de rituximab.

După încheierea administrării de metilprednisolon intravenos, pacienţii copii și adolescenți trebuie să primească prednison administrat oral 1 mg/kg/zi (fără a se depăşi 60 mg/zi) şi scăzut treptat cât mai rapid posibil pe baza necesităţii clinice (vezi pct. 5.1).

Doze

Este important să se verifice etichetele medicamentelor pentru a fi sigur că se administrează pacientului forma farmaceutică corespunzătoare (forma farmaceutică intravenoasă sau subcutanată), aşa cum a fost prescrisă.

Ajustarea dozei în timpul tratamentului

Nu sunt recomandate reduceri ale dozei de rituximab. Atunci când rituximab se administrează în asociere cu chimioterapie, trebuie aplicată schema standard de reduceri a dozei pentru medicamentele chimioterapice.

Limfom non-Hodgkin

Limfom folicular non-Hodgkin

Terapie asociată 4 Doza recomandată de rituximab în asociere cu chimioterapie pentru tratamentul de inducţie la pacienţii netrataţi anterior sau pacienţi cu limfom folicular refractar/recidivat este: 375 mg/m2 suprafaţă corporală pe ciclu, pentru 8 cicluri.

rituximab trebuie administrat în Ziua 1 a fiecărui ciclu de chimioterapie, după administrarea intravenoasă a componentei glucocorticoide a chimioterapiei, dacă este cazul.

Terapie de întreţinere • Limfom folicular netratat anterior Doza recomandată de rituximab utilizat ca tratament de întreţinere pentru pacienţii cu limfom folicular netratat anterior care au răspuns la tratamentul de inducţie este: 375 mg/m2 suprafaţă corporală o dată la 2 luni (începând la 2 luni după ultima doză a tratamentului de inducţie) până la progresia bolii sau pentru o perioadă de maximum doi ani (12 perfuzii, în total).

• Limfom folicular refractar/recidivat Doza recomandată de rituximab utilizat ca tratament de întreţinere pentru pacienţii cu limfom folicular refractar/recidivat care au răspuns la tratamentul de inducţie este: 375 mg/m2 suprafaţă corporală o dată la 3 luni (începând la 3 luni după ultima doză a tratamentului de inducţie) până la progresia bolii sau pentru o perioadă de maximum doi ani (8 perfuzii, în total).

Monoterapie • Limfom folicular refractar/recidivat Doza recomandată de rituximab în monoterapie utilizat ca tratament de inducţie pentru pacienţii adulţi cu limfom folicular stadiul III–IV, chimiorezistent sau care a recidivat de două sau mai multe ori după chimioterapie este: 375 mg/m2 suprafaţă corporală, administrată în perfuzie intravenoasă, o dată pe săptămână, timp de patru săptămâni.

Pentru repetarea tratamentului cu rituximab în monoterapie pentru pacienţii care au răspuns la tratamentul anterior cu rituximab în monoterapie pentru limfomul folicular refractar/recidivat, doza recomandată este: 375 mg/m2 suprafaţă corporală, administrată sub formă de perfuzie intravenoasă, o dată pe săptămână, timp de patru săptămâni (vezi pct. 5.1).

Limfom non-Hodgkin difuz, cu celulă mare B, la pacienţii adulţi

Rituximab trebuie utilizat în asociere cu chimioterapia CHOP. Doza recomandată este de 375 mg/m2 suprafaţă corporală, administrată în Ziua 1 a fiecărui ciclu de chimioterapie pentru 8 cicluri, după administrarea perfuziei intravenoase a componentei glucocorticoide a CHOP. Nu au fost stabilite siguranţa şi eficacitatea rituximab în asociere cu alte tipuri de chimioterapie în limfomul non-Hodgkin difuz, cu celulă mare B.

Leucemie limfocitară cronică

Doza recomandată de rituximab în asociere cu chimioterapie pentru pacienţi netrataţi anterior şi cei cu recăderi/refractari la tratament este de 375 mg/m2 suprafaţă corporală administrată în Ziua 0 a primului ciclu de tratament urmată de o doză de 500 mg/m2 suprafaţă corporală administrată în Ziua 1 a fiecărui ciclu ulterior, pentru 6 cicluri în total. Chimioterapia trebuie administrată după perfuzia cu rituximab.

Poliartrită reumatoidă

Pacienţii trataţi cu rituximab trebuie să primească un card de atenţionare a pacientului la fiecare perfuzie. O serie de tratament cu rituximab constă în două perfuzii intravenoase de 1000 mg. Doza recomandată de rituximab este de 1000 mg, administrată sub formă de perfuzie intravenoasă, urmată de a doua perfuzie intravenoasă de 1000 mg, după două săptămâni.

La 24 de săptămâni de la seria de tratament anterioară trebuie evaluat necesarul unor serii ulterioare. Repetarea tratamentului trebuie efectuată la acel moment dacă activitatea reziduală a bolii persistă, altfel repetarea tratamentului trebuie întârziată până când reapare activitatea bolii. 5 Datele disponibile sugerează că răspunsul clinic este obţinut, în general, în decurs de 16-24 săptămâni de la cura iniţială de tratament. Continuarea tratamentului trebuie reconsiderată cu grijă la pacienţii care nu prezintă nicio dovadă de beneficiu terapeutic în această perioadă.

Granulomatoză cu poliangeită (GPA) şi poliangeită microscopică (MPA)

Pacienţii trataţi cu rituximab trebuie să primească cardul de atenţionare al pacientului la fiecare perfuzie.

Inducția remisiunii la adulți Doza recomandată de rituximab pentru inducția tratamentului de remisiune la pacienții adulți cu GPA şi MPA este de 375 mg/m2 suprafaţă corporală, administrată sub formă de perfuzie intravenoasă o dată pe săptămână, timp de 4 săptămâni (în total patru perfuzii).

Tratamentul de întreţinere la adulți După inducția remisiunii cu rituximab, tratamentul de întreţinere la pacienții adulți cu GPA și MPA nu trebuie iniţiat la un interval mai scurt de 16 săptămâni după ultima perfuzie cu rituximab.

După inducția remisiunii cu alte tratamente imunosupresoare standard, tratamentul de întreţinere cu rituximab trebuie iniţiat în interval de 4-săptămâni de la obţinerea remisiunii bolii.

rituximab se va administra sub forma a două perfuzii de 500 mg pe cale intravenoasă separate printr-un interval de două săptămâni, ulterior administrându-se câte o perfuzie intravenoasă de 500 mg la intervale de 6 luni. Pacienţilor li se va administra rituximab pe o perioadă de minimum 24 de luni după obţinerea remisiunii (absenţa semnelor şi simptomelor clinice). În cazul pacienţilor care pot fi expuşi unui risc crescut de recurenţă a bolii, medicii trebuie să ia în considerare prelungirea duratei terapiei de întreţinere cu rituximab, până la 5 ani.

Pemfigus vulgar

Pacienţii trataţi cu rituximab trebuie să primească un card de atenţionare a pacientului la fiecare perfuzie.

Doza recomandată de rituximab pentru tratamentul pemfigusului vulgar este de 1000 mg, administrată sub formă de perfuzie intravenoasă, urmată la interval de două săptămâni de o a doua doză de 1000 mg în perfuzie administrate intravenos, în asociere cu glucocorticoizi în doze reduse progresiv.

Tratamentul de întreţinere La 12 și 18 luni şi ulterior, la intervale de 6 luni sau în funcţie de evaluarea clinică, dacă este necesar, se va administra intravenos o doză de întreţinere de 500 mg.

Tratamentul recurenţelor În eventualitatea unei recurenţe a bolii, pacienţilor li se poate administra intravenos o doză de 1000 mg. Profesionistul din domeniul sănătății trebuie să ia în considerare, de asemenea, reluarea tratamentului cu glucocorticoizi sau creşterea dozei de glucocorticoid, pe baza unei evaluări clinice.

Perfuziile ulterioare nu trebuie administrate la interval mai scurt de 16 săptămâni după perfuzia anterioară.

Grupe speciale de pacienţi

Copii şi adolescenţi

Limfomul non-Hodgkin La pacienții copii şi adolescenţi cu vârsta cuprinsă între 6 luni până la 18 ani cu DLBCL/BL/BAL/BLL, cu marker CD20 pozitiv, în stadiu avansat, netratat anterior, ar trebui să se folosească rituximab în asociere cu chimioterapia sistemică pentru limfom Malin B (LMB) (vezi Tabelele 1 și 2). Doza recomandată de rituximab este de 375 mg/m2 suprafață corporală, administrat sub formă de perfuzie intravenoasă. Nu sunt necesare alte ajustări ale dozei de rituximab decât pe baza suprafeței corporale. 6 Siguranţa şi eficacitatea rituximab la pacienții copii și adolescenți cu vârsta cuprinsă între 6 luni până la 18 ani nu au fost stabilite în alte indicaţii decât cele de DLBCL/BL/BAL/BLL, cu marker CD20 pozitiv, în stadiu avansat, netratat anterior. Sunt disponibile numai date limitate pentru pacienții cu vârsta sub 3 ani. Pentru informaţii suplimentare vezi pct. 5.1.

Rituximab nu trebuie administrat la pacienţii copii şi adolescenţi de la naştere si până la 6 luni cu limfom difuz cu celulă mare B, cu marker CD20 pozitiv (vezi pct. 5.1).

Tabel 1 Doze în cazul administrării rituximab pentru pacienții copii şi adolescenţi cu limfom non-Hodgkin

Ciclu de tratament Ziua -2 de inducție 1 (corespunzătoare celei de-a 6-a zi În timpul primului ciclu de tratament de inducție, (COPDAM1) a pre-fazei) se administrează prednison ca parte a ciclului de Prima perfuzie de rituximab chimioterapie și trebuie să se administreze înainte de rituximab. Ziua 1 A 2-a perfuzie de rituximab Rituximab se va administra în 48 de ore de la prima perfuzie de rituximab. Ciclu de tratament Ziua -2 de inducție 2 A 3-a perfuzie de rituximab În timpul celui de-al doilea ciclu de tratament de (COPDAM2) inducție, nu se administrează prednison atunci când se administrează rituximab.

Ziua 1 A 4-a perfuzie de rituximab Rituximab se va administra în 48 de ore de la cea de-a treia perfuzie de rituximab. Ciclu de tratament Ziua 1 de consolidare 1 A 5-a perfuzie de rituximab (CYM/CYVE) Nu se administrează prednison atunci când se administrează rituximab. Ciclu de tratament Ziua 1 de consolidare 2 A 6-a perfuzie de rituximab (CYM/CYVE) Nu se administrează prednison atunci când se administrează rituximab. Ciclu de tratament Ziua 25-28 a ciclului de

Nu se administrează rituximab consolidare (CYVE) cu ANC > 1,0 x 109/l și trombocite > 100 x 109/l Ciclu de tratament Ziua a 28-a a ciclului de - de întreținere 2 (M2) tratament de întreținere 1 (M1) Nu se administrează rituximab ANC = Numărul absolut de neutrofile; COP = Ciclofosfamidă, Vincristină, Prednison; COPDAM = Ciclofosfamidă, Vincristină, Prednisolon, Doxorubicină, Metotrexat; CYM = Citarabină (Aracitină, Ara-C), Metotrexat; CYVE = Citarabină (Aracitină, Ara-C), VEposide (VP16)

Tabel 2 Planul de tratament pentru pacienții copii şi adolescenţi cu limfom non-Hodgkin: chimioterapie administrată concomitent cu rituximab

Plan de Etapa pacientului Detalii privind administrarea tratament Grupul B Stadiul III cu nivel ridicat de LDH (> N x Pre-fază urmată de 4 cicluri: 2), 2 cicluri de tratament de inducție (COPADM) SNC negativ stadiul IV cu HDMTX 3g/m2 și 2 cicluri de tratament de consolidare (CYM) Grupul C Grupul C1: Pre-fază urmată de 6 cicluri: B-AL SNC negativ, stadiul IV și BAL 2 cicluri de tratament de inducție (COPADM) SNC pozitiv și CSF negativ și HDMTX 8g/m², 2 cicluri de tratament de Grupul C3: consolidare (CYVE) și 2 cicluri de tratament BAL CSF pozitiv, CSF pozitiv stadiul IV de întreținere (M1 și M2)

Ciclurile consecutive trebuie administrate imediat ce se stabilizează numărul de celule sanguine și starea pacientului permite acest lucru, cu excepția ciclurilor de tratament de întreținere care se administrează la intervale de 28 de zile BAL = leucemie Burkitt (leucemie acută cu celule B mature); CSF = Lichid cefalorahidian; SNC = Sistem Nervos Central; HDMTX = Metotrexat în doze mari; LDH = Lactat dehidrogenază

Granulomatoză cu poliangeită (GPA) şi poliangeită microscopică (MPA)

Inducția remisiunii

Doza recomandată de rituximab pentru inducția tratamentului de remisiune la pacienţii copii şi adolescenţi cu GPA sau MPA activă, severă, este de 375 mg/ m2 suprafaţă corporală, administrată sub formă de perfuzie intravenoasă o dată pe săptămână timp de 4 săptămâni.

Siguranţa şi eficacitatea rituximab la copii și adolescenți cu vârsta cuprinsă între 2 până la 18 ani nu au fost stabilite în alte indicații decât GPA sau MPA activă, severă. Rituximab nu trebuie administrat pacienţilor cu GPA sau MPA activă, severă, cu vârste mai mici de 2 ani, întrucât există posibilitatea unui răspuns imun inadecvat la vaccinurile destinate prevenirii bolilor obișnuite ale copilăriei care pot fi prevenite prin vaccinare (de exemplu, rujeolă, oreion, rubeolă şi poliomielită) (vezi pct. 5.1).

Pacienţi vârstnici Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu vârsta de 65 ani și peste. Mod de administrare

Toate indicațiile

Soluţia preparată de rituximab trebuie administrată sub formă de perfuzie intravenoasă pe o linie venoasă specifică. Nu trebuie administrată intravenos rapid sau în bolus.

Pacienţii vor fi monitorizaţi cu atenţie pentru a se depista instalarea sindromului de eliberare de citokine (vezi pct. 4.4). În cazul pacienţilor care prezintă manifestări ale unor reacţii severe, în special dispnee severă, bronhospasm sau hipoxie, perfuzia trebuie întreruptă imediat. Pacienţii cu limfom non-Hodgkin trebuie apoi evaluaţi pentru depistarea dovezilor de sindrom de liză tumorală, incluzând teste de laborator adecvate şi radiografii toracice pentru a se verifica existenţa unei infiltrări pulmonare. În cazul tuturor pacienţilor, perfuzia nu va fi reluată până la remisiunea completă a tuturor simptomelor şi normalizarea valorilor testelor de laborator şi rezultatelor radiografiei. În această etapă, perfuzia poate fi reluată cu cel mult jumătate din viteza anterioară. În cazul în care se manifestă aceleaşi reacţii adverse grave, se va lua în considerare întreruperea tratamentului, pe baza evaluării individuale.

Reacțiile cauzate de perfuzie (IRR) uşoare şi moderate (pct. 4.8) răspund, în general, la reducerea vitezei de perfuzie. Viteza de perfuzie poate fi crescută după ameliorarea simptomelor.

Limfom non-Hodgkin, leucemie limfocitară cronică, poliartrită reumatoidă, pemfigus vulgar, la adulți și granulomatoză cu poliangeită (GPA) şi poliangeită microscopică (MPA) la adulți și copii și adolescenți 8 Prima perfuzie

Viteza de perfuzie iniţială recomandată este de 50 mg/oră; după primele 30 minute, aceasta poate fi crescută treptat cu câte 50 mg/oră, la intervale de 30 minute, până la maximum 400 mg/oră.

Perfuziile ulterioare

Dozele ulterioare de rituximab pot fi perfuzate iniţial cu o viteză de 100 mg/oră şi crescute apoi cu câte 100 mg/oră, la intervale de 30 minute, până la maximum 400 mg/oră.Limfom non-Hodgkin - pacienţii copii şi adolescenţi

Prima perfuzie

Viteza de perfuzie iniţială recomandată este de 0,5 mg/kg/oră (maximum 50 mg/oră); aceasta poate fi crescută treptat cu câte 0,5 mg/kg/oră, la intervale de 30 minute, dacă nu apar reacţii de hipersensibilitate sau reacţii asociate perfuziei, până la maximum 400 mg/oră.

Perfuziile ulterioare

Dozele ulterioare de rituximab pot fi perfuzate iniţial cu o viteză de 1 mg/kg/oră (maximum 50 mg/oră); aceasta poate fi crescută treptat cu câte 1 mg/kg/oră la intervale de 30 minute până la maximum 400 mg/oră.

Pacienți adulți - numai limfom non-Hodgkin (NHL) și leucemie limfocitară cronică (LLC):

Dacă pacienții nu au prezentat un eveniment advers de gradul 3 sau 4 legat de perfuzie în timpul ciclului 1, o perfuzie de 90 de minute poate fi administrată în ciclul 2 cu un regim de chimioterapie care conține glucocorticoizi. Se inițiază cu o rată de 20% din doza totală administrată în primele 30 de minute și restul de 80% din doza totală administrată în următoarele 60 de minute. Dacă perfuzia de 90 de minute este tolerată în ciclul 2, aceeași viteză poate fi utilizată atunci când se administrează restul regimului de tratament (prin ciclul 6 sau 8). Pacienții care au boli cardiovasculare semnificative clinic, inclusiv aritmii, sau reacții grave anterioare la perfuzie la orice terapie biologică anterioară sau la rituximab, nu trebuie să li se administreze perfuzia mai rapidă.

Poliartrită reumatoidă

Schemă de perfuzare alternativă, ulterioară, mai rapidă:

Dacă pacienţii nu au avut o reacţie gravă datorată perfuziei cu prima perfuzie sau următoarele perfuzii la o doză de 1000 mg rituximab administrate conform schemei standard de perfuzare, poate fi administrată o perfuzie mai rapidă pentru a doua perfuzie sau următoarele perfuzii folosind aceeaşi concentraţie ca în perfuziile anterioare (4 mg/mL la un volum de 250 mL). Începeţi cu o rată de 250 mg/oră în primele 30 minute şi apoi 600 mg/oră în următoarele 90 minute. Dacă este tolerată o perfuzare mai rapidă, această schemă de perfuzare poate fi utilizată la administrarea perfuziilor ulterioare.

Pacienţilor care suferă de boli cardiovasculare semnificative din punct de vedere clinic, inclusiv aritmii sau care au avut reacţii anterioare grave datorate perfuziei la orice terapie biologică prealabilă sau la rituximab, nu trebuie să li se administreze perfuzia mai rapidă.

Contracepţia la bărbaţi şi femei
Datorită timpului mare de retenţie a rituximabului la pacienţii cu depleţie a celulelor B, femeile aflate în
perioada fertilă trebuie să utilizeze metode contraceptive eficace în timpul tratamentului şi timp de 12 luni
după tratamentul cu rituximab.
Sarcina
Este cunoscut faptul că imunoglobulinele IgG traversează bariera feto-placentară.
Numărul de celule B la nou-născuţii umani, după expunerea maternă la rituximab, nu a fost analizat în
studiile clinice. Deşi nu există date adecvate şi bine controlate din studii la femei gravide, totuşi, au fost
raportate depleţie tranzitorie a celulelor B şi limfocitopenie la unii sugari ai căror mame au fost expuse la
rituximab în timpul sarcinii. Efecte similare au fost observate în studiile la animale (vezi pct. 5.3). Din aceste
motive, rituximabul nu trebuie administrat femeilor gravide decât dacă beneficiile posibile justifică riscul
potenţial.
Alăptarea
Datele limitate privind excreția rituximabului în laptele matern sugerează concentrații foarte scăzute de
rituximab în lapte (doza relativă la sugar mai mică de 0,4%). Puține cazuri de monitorizare a sugarilor
alăptați descriu creșterea și dezvoltarea normală până la 2 ani. Cu toate acestea, deoarece aceste date sunt
limitate și rezultatele pe termen lung ale sugarilor alăptați rămân necunoscute, alăptarea nu este recomandată
în timpul tratamentului cu rituximab și în mod optim timp de 6 luni după încheierea tratamentului cu
rituximab.
Fertilitatea
Studiile la animale nu au relevat efecte negative ale rituximabului asupra organelor de reproducere.