RCP · TROMBOSTOP 2 mg

Doze

Populaţia generală ţintă

Sensibilitatea la anticoagulante prezintă varianţii inter-individuale şi, de asemenea, se poate modifica pe parcursul tratamentului. De aceea, este necesară efectuarea periodică a timpului protrombinei (TP)/International Normalized Ratio (INR) şi adaptarea dozelor pacientului în funcţie de rezultate. În lipsa acestei posibilităţi, Trombostop nu trebuie folosit.

Trombostop trebuie administrat în priză unică zilnică.

Pentru adaptarea dozei la diferite stări clinice, vezi, de asemenea, pct. 4.4 şi pct. 4.5.

Doza iniţială

Doza de Trombostop trebuie individualizată. Dacă valoarea TP/INR înainte de începerea tratamentului se situează în intervalul normal, doza iniţială recomandată de Trombostop este între 2 mg pe zi şi 4 mg pe zi fără administrarea unei doze de atac. De asemenea, tratamentul poate fi început cu doze de atac, de obicei 6 mg în prima zi, urmată de 4 mg în cea de-a doua zi.

Dacă valoarea TP/INR înainte de începerea tratamentului este anormală, tratamentul trebuie început cu precauţie.

Pacienţii vârstnici (≥ 65 ani), pacienţii cu boală hepatică sau insuficienţă hepatică severă cu congestie hepatică sau pacienţii malnutriţi pot necesita doze mai mici în timpul iniţierii tratamentului şi pe perioada de întreţinere (vezi pct. 4.4).

Trebuie determinată zilnic valoarea TP/INR începând cu a doua sau a treia doză de Trombostop şi până când status-ul coagulării este stabilizat în intervalul-ţintă. Ulterior, intervalul dintre teste poate fi extins, în funcţie de gradul de stabilitate a rezultatelor TP/INR. Se recomandă ca probele de sânge pentru analizele de laborator să fie recoltate de fiecare dată în acelaşi moment al zilei.

Tratamentul de întreţinere şi testele de coagulare:

Doza de întreţinere diferă de la pacient la pacient şi faptul că este adecvată trebuie verificat individual pe baza valorilor TP/INR. Raportul TP/INR trebuie determinat periodic, de exemplu o dată pe lună.

De obicei, dozele de întreţinere variază între 1 şi 8 mg pe zi, în funcţie de pacient, boala de bază, indicaţia clinică şi intensitatea dorită a anticoagulării.

În funcţie de indicaţia clinică, intensitatea optimă a anticoagulării sau intervalul ţintă este situat în general între valori ale INR de 2,0 şi 3,5 (vezi tabelul 1). În anumite cazuri, pot fi necesare valori INR mai mari, de până la 4,5.

Tabelul 1 INR recomandat* pentru tratament anticoagulant oral

* TP, care reflectă reducerea factorilor de coagulare VII, X şi II dependenţi de vitamina K, este dependent de răspunsul la tromboplastina utilizată pentru testarea TP. Receptivitatea tromboplastinei locale comparativ cu preparatele internaţionale de referinţă ale Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii este reflectată de Indexul Internaţional de Sensibilitate (IIS) “Raportul internaţional normalizat” (INR) a fost introdus în scopul standardizării TP. INR este raportul dintre TP plasmatic al pacientului anticoagulat şi TP plasmatic normal, utilizându-se aceeaşi tromboplastină în acelaşi sistem de testare, ridicat la puterea unei valori definite de Indexul Internaţional de Sensibilitate.

Întreruperea tratamentului

În general, după întreruperea tratamentului cu Trombostop nu există niciun pericol de hipercoagulabilitate reactivă și, prin urmare, nu este necesară reducerea treptată a dozei.

Cu toate acestea, s-a observat în cazuri extrem de rare şi la anumiţi pacienţi cu risc crescut (de exemplu după infarct miocardic) că întreruperea tratamentului anticoagulant trebuie să fie realizată gradual.

Doze uitate

Efectul anticoagulant al Trombostop persistă mai mult de 24 ore. Dacă pacientul uită să administreze doza prescrisă de Trombostop la ora programată, doza trebuie administrată cât mai curând posibil în aceeaşi zi. Pacientul nu trebuie să administreze doza uitată prin dublarea dozei zilnice pentru a compensa dozele uitate, dar trebuie să ceară sfatul medicului.

Trecerea de la tratamentul cu heparină la anticoagulant oral

În situaţii clinice care necesită o anticoagulare rapidă se preferă tratamentul iniţial cu heparină deoarece efectul anticoagulant al Trombostop este întârziat. Trecerea de la tratamentul cu heparină la Trombostop poate începe concomitent cu tratamentul cu heparină sau poate fi întârziată, în funcţie de starea clinică. Pentru a asigura anticoagulare continuă, este recomandată continuarea prescrierii tratamentului cu heparină timp de minimum 4 zile după începerea tratamentului cu Trombostop şi continuarea tratamentului cu heparină până când INR se situează în intervalul-ţintă timp de cel puţin două zile consecutive. În timpul fazei de tranziţie este necesară monitorizarea atentă a anticoagulării.

Tratamentul în timpul intervenţiilor stomatologice şi chirurgicale

Pacienţii care utilizează Trombostop şi care sunt supuşi unei intervenţii chirurgicale sau unor proceduri invazive necesită o supraveghere atentă a coagulării. În anumite situaţii, de exemplu când zona de operare este limitată şi accesibilă pentru a permite utilizarea eficientă a procedurilor locale pentru hemostază, procedurile stomatologice sau procedurile chirurgicale minore pot fi efectuate în timpul anticoagulării continue fără risc exagerat de hemoragie. Decizia pentru întreruperea Trombostop, chiar şi pentru o scurtă perioadă de timp, trebuie să aibă atent în vedere riscurile şi beneficiile individuale. Introducerea tratamentului anticoagulant cumulativ, de exemplu cu heparină trebuie să se bazeze pe evaluarea atentă a riscurilor probabile de tromboembolism şi hemoragie.

Grupe speciale de pacienţi

Insuficienţă renală

Nu se recomandă utilizarea Trombostop la pacienţii cu insuficienţă renală severă din cauza riscului crescut de hemoragie. Trebuie avută grijă la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară până la moderată (vezi pct. 4.3, pct. 4.4 şi pct. 5.2).

Insuficienţă hepatică

Nu se recomandă utilizarea Trombostop la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă din cauza riscului crescut de hemoragie. Trebuie avută grijă la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară până la moderată (vezi pct. 4.3, pct. 4.4 şi pct. 5.2).

Utilizarea la copii

Experienţa cu anticoagulantele orale, inclusiv acenocumarolul, la copii rămâne limitată. Se recomandă prudenţă şi monitorizarea mai frecventă a timpului protrombinei și INR (vezi pct. 4.4).

Utilizarea la vârstnici

Pacienţii vârstnici pot necesita doze iniţiale şi de întreţinere mai mici. Se recomandă prudenţă şi o monitorizare mai frecventă a timpului de protrombină și a INR-ului (vezi pct. 4.4 şi pct. 5.2).

Mod de administrare

Doza zilnică trebuie luată întotdeauna în acelaşi moment al zilei. Comprimatul trebuie înghiţit întreg, cu un pahar cu apă.

Există multe interacţiuni posibile între derivaţii cumarinici şi alte medicamente. Interacțiunile cu relevanță clinică sunt prezentate mai jos. Multe dintre acestea sunt doar rapoarte izolate sau au fost raportate mai degrabă cu warfarină, decât cu acenocumarol; pentru completare, toate au fost incluse. Mecanismele implicate în aceste interacţiuni sunt: tulburările de absorbţie, inhibarea sau activarea sistemului enzimatic de metabolizare (în principal CYP2C9, vezi, de asemenea, pct. 5.2) şi scăderea cantităţii de vitamină K necesară gama-carboxilării factorilor de coagulare. Este important de notat că anumite medicamente pot interacţiona prin mai mult decât un mecanism. Deşi numai un număr limitat de interacţiuni au semnificaţie, orice tratament concomitent prezintă riscul unei interacţiuni. De aceea, este necesară supravegherea atentă, regulată (de 2 ori pe săptămână) a timpilor de coagulare în cazul prescrierii oricărui tratament în asociere cu Trombostop sau la întreruperea unui medicament administrat concomitent. Interacţiuni care nu recomandă utilizarea concomitentă Efectele altor medicamente asupra acenocumarolului Următoarele medicamente potenţează activitatea anticoagulantă a acenocumarolului şi/sau modifică hemostaza, crescând astfel riscul de apariţie a hemoragiei. Medicamentele care modifică hemostaza pot potența activitatea anticoagulantă a Trombostop și, prin urmare, crește riscul de sângerare. În consecință, Trombostop nu trebuie prescris împreună cu astfel de medicamente, inclusiv: - heparină (inclusiv heparină cu greutate moleculară mică) (cu excepţia situaţiilor care necesită anticoagulare rapidă; vezi pct. 4.2), - antibiotice (de exemplu clindamicina); - inhibitori ai agregării plachetare (de exemplu dipiridamol, clopidogrel) , acid salicilic şi derivaţii săi (de exemplu acidul acetilsalicilic, acidul para-aminosalicilic, diflunisalul). - clopidogrel, ticlopidina, fenilbutazonă şi alţi derivaţi pirazolonici (de exemplu sulfinpirazona) şi alte medicamente antiinflamatoare nesteroidiene incluzând inhibitorii ciclooxigenazei 2 (de exemplu celecoxib), doze mari de metilprednisolon administrat intravenos. Creşterea INR a fost raportată la pacienţii care au luat glucozamină şi antagonişti ai vitaminei K orale. Prin urmare, pacienţii trataţi cu antagonişti ai vitaminei K cu administrare orală trebuie monitorizaţi îndeaproape la momentul iniţierii sau încheierii tratamentului cu glucozamină. Riscul de sângerare gastrointestinală este mai mare dacă Trombostop este prescris în asociere cu aceste medicamente. În cazul utilizării concomitente inevitabile, trebuie efectuate mai frecvent teste de coagulare. Interacţiuni de luat în considerare Următoarele medicamente pot potenţa efectul anticoagulant al acenocumarolului: - alopurinol, - steroizi anabolizanţi, - steroizi androgeni, - antiaritmice (de exemplu amiodaronă, chinidină), - antibiotice: - antibiotice cu spectru larg (de exemplu amoxicilină, amoxicilină cu acid clavulanic), macrolide (de exemplu eritromicină, claritromicină) - cefalosporine de generaţia a doua şi a treia, - metronidazol, - chinolone (de exemplu, ciprofloxacină, norfloxacină, ofloxacină), - tetracicline, - neomicină, - cloramfenicol, - derivați de imidazol, inclusiv cei administrați local (de exemplu econazol, fluconazol, ketoconazol, miconazol),, - sulfonamide încluzând cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim), - fibraţi (de exemplu acid clofibric), derivate moștenitoare și analogi structurali (de exemplu fenofibrat, gemfibrozil), - disulfiram, - acid etacrinic, - glucagon, - medicamente antidiabetice orale (de exemplu glibenclamidă), - sulfoniluree (cum sunt tolbutamida şi clorpropamida), - antagoniști H2 (de exemplu, cimetidină), - paracetamol, - hormoni tiroidieni (inclusiv dextrotiroxina), - sulfinpirazonă, - statine (de exemplu fluvastatină, atorvastatină, simvastatină), - inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei ISRS (de exemplu citalopram, fluoxetină, sertralină), - tamoxifen - 5-fluorouracil și analogi, - tramadol, - inhibitori ai pompei de protoni (de exemplu, omeprazol), - activatori de plasminogen (de exemplu, urokinază, streptokinază şi alteplază), - inhibitori ai trombinei (de exemplu, argatroben), - agenţi prokinetici (de exemplu, cisapridă), - antiacide (de exemplu, hidroxid de magneziu), - viloxazin. Inhibitorii CYP2C9 pot potența efectul anticoagulant al acenocumarolului. Următoarele medicamente pot diminua efectul anticoagulant al acenocumarolului: - aminoglutetimide, - medicamente antineoplazice (azatioprină, 6-mercaptopurină), - barbiturice (de exemplu fenobarbital), - carbamazepină, - colestiramină (vezi pct. 4.9), - griseofulvină, - anticoncepţionale orale, - rifampicină, - inhibitorii proteazei HIV (de exemplu ritonavir, nelfinavir), - diuretice tiazidice, - sunătoarea (Hypericum perforatum), - inductorii CYP2C9, CYP2C19 sau CYP3A4 pot scădea efectul anticoagulant al acenocumarolului. . Vitamina E și corticosteroizii (de exemplu, metilprednisolon, prednison) pot diminua efectul anticoagulant al derivaților cumarinici. Un efect imprevizibil asupra anticoagulării, incluzând atât creșterea cât și scăderea activității anticoagulante a fost raportată pentru următoarele medicamente: - inhibitori de protează HIV (de exemplu, indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir). Efectul acenocumarolului asupra altor medicamente În timpul tratamentului concomitent cu derivați de hidantoină (cum ar fi fenitoina), concentrația plasmatică a hidantoinei poate crește. Trombostop poate potența efectul hipoglicemiant al derivaților de sulfoniluree (de exemplu glibenclamidă, glimepiridă). Deoarece nici severitatea, nici semnele precoce de interacţiune nu pot fi prevăzute, pacienţii trataţi cu Trombostop şi în special cei cu disfuncţii hepatice nu trebuie să consume alcool etilic. Sucul de merișoare este interzis pacienților care primesc Trombostop din cauza riscului teoretic crescut de anticoagulare. Supravegherea medicală suplimentară și monitorizarea INR trebuie luate în considerare la orice pacient tratat cu Trombostop care utilizează regulat suc de merișoare. Nu se cunoaște dacă alte produse care conțin merișoare, ca de exemplu capsulele sau sucul concentrat, interacționează cu Trombostop. De aceea, aceeași precauție trebuie respectată și cu aceste produse.

Sarcina Utilizarea Trombostop ca şi a altor derivaţi cumarinici se poate asocia cu malformaţii congenitale ale embrionului. Astfel, Trombostop este contraindicat în timpul sarcinii (vezi și pct. 4.3). Femeile cu potenţial fertil trebuie să utilizeze măsuri contraceptive eficiente în timpul tratamentului cu Trombostop. Alăptarea Deşi Trombostop se elimină în lapte, cantităţile din lapte sunt mici şi, de obicei, reacţiile adverse la nou născut nu sunt de aşteptat. Totuși, ca măsură de precauție, nou-născutul trebuie să primească profilactic 1 mg de vitamina K1 săptămânal. Decizia de alăptare trebuie evaluată cu atenţie şi poate include teste de coagulare şi evaluarea status-ului vitaminei K la nou născuţi înainte de sfătuirea femeilor să alăpteze. Femeile care alăptează şi sunt tratate cu Trombostop trebuie monitorizate cu atenţie pentru a se asigura că valorile recomandate ale TP/INR nu sunt depăşite. Fertilitatea Nu există date disponibile privind utilizarea Trombostop şi efectul său asupra fertilităţii la om.