RCP · TRIGELAN 150 mg/37,5 mg/200 mg

Doze

Valoarea optimă a dozei zilnice trebuie determinată printr-o stabilire treptată atentă a dozei de levodopa, la fiecare pacient în parte. De preferinţă, stabilirea optimă a dozei zilnice trebuie să se facă utilizând una dintre cele patru concentraţii disponibile ale comprimatelor (levodopa/carbidopa/entacaponă: 50 mg/12,5 mg/200 mg, 100 mg/25 mg/200 mg, 150 mg/37,5 mg/200 mg sau 200 mg/50 mg/200 mg).

Pacienţii trebuie să fie instruiţi să utilizeze numai un comprimat de Trigelan pentru fiecare administrare. Pacienţii care utilizează mai puţin de 70-100 mg carbidopa pe zi sunt mai susceptibili la a prezenta greaţă şi vărsături. Experienţa referitoare la dozele totale zilnice de carbidopa mai mari de 200 mg este limitată, însă doza zilnică maximă recomandată pentru entacaponă este de 2000 mg, prin urmare doza maximă este de 10 comprimate pe zi pentru Trigelan 50 mg/12,5 mg/200 mg, Trigelan 100 mg/25 mg/200 mg şi Trigelan 150 mg/37,5 mg/200 mg. Zece comprimate de Trigelan 150 mg/37,5 mg/200 mg echivalează cu o doză de 375 mg de carbidopa pe zi. Conform acestei doze zilnice de carbidopa, doza maximă zilnică recomandată de Trigelan 200 mg/50 mg/200 mg este de 7 comprimate pe zi.

De obicei, Trigelan trebuie utilizat la pacienţii trataţi cu dozele echivalente de levodopa/inhibitor DDC cu eliberare standard şi cu entacaponă.

Cum se face trecerea pacienţilor de la tratamentul cu medicamente care conţin levodopa/inhibitor DDC (carbidopa sau benserazidă) şi entacaponă comprimate la terapia cu Trigelan

a. Pacienţii trataţi în prezent cu entacaponă şi levodopa/carbidopa cu eliberare standard, în doze egale cu concentrațiile comprimatelor de Trigelan, pot fi trecuţi direct la tratamentul cu comprimate de Trigelan echivalente. De exemplu, un pacient care ia un comprimat de levodopa/carbidopa de 50 mg/12,5 mg împreună cu un comprimat de entacaponă 200 mg de patru ori pe zi poate lua un comprimat de Trigelan de 50 mg/12,5 mg/200 mg de patru ori pe zi, în locul dozelor uzuale de levodopa/carbidopa şi entacaponă.

b. În cazul iniţierii tratamentului cu Trigelan la pacienţii trataţi în prezent cu entacaponă şi levodopa/carbidopa în doze care nu sunt egale cu cele ale comprimatelor de Trigelan 50 mg/12,5 mg/200 mg (sau Trigelan 100 mg/25 mg/200 mg sau Trigelan 150 mg/37,5 mg/200 mg sau Trigelan 200 mg/50 mg/200 mg), doza de Trigelan trebuie determinată prin ajustare atentă, pentru obţinerea unui răspuns clinic optim. La iniţierea tratamentului, doza de Trigelan trebuie ajustată pentru a corespunde, pe cât posibil, dozei zilnice totale de levodopa utilizate în prezent.

c. În cazul iniţierii tratamentului cu Trigelan la pacienţii trataţi în prezent cu entacaponă şi levodopa/benserazidă într-o formă farmaceutică cu eliberare standard, se recomandă ca administrarea de levodopa/benserazidă să fie întreruptă în seara premergătoare şi administrarea de Trigelan să înceapă a doua zi dimineaţă. Doza iniţială de Trigelan trebuie să furnizeze aceeaşi doză de levodopa sau o doză puţin mai mare (5-10 %).

Cum se face trecerea la tratamentul cu Trigelan a pacienţilor care nu sunt trataţi, în prezent, cu entacaponă

Iniţierea tratamentului cu Trigelan poate fi luată în considerare, la doze echivalente celor ale tratamentului curent, la unii dintre pacienţii cu boala Parkinson care prezintă fluctuaţii motorii la sfârşitul intervalului de administrare şi care nu pot fi stabilizaţi prin tratamentul curent cu levodopa/inhibitor DDC cu eliberare standard. Cu toate acestea, nu se recomandă o trecere directă de la tratamentul cu levodopa/inhibitor DDC la terapia cu Trigelan în cazul acelor pacienţi care prezintă diskinezie sau la care doza zilnică necesară de levodopa este mai mare de 800 mg. La aceşti pacienţi se recomandă ca, înainte de trecerea la Trigelan, să se introducă tratamentul cu entacaponă ca tratament separat (comprimate care conţin doar entacaponă) şi apoi să se ajusteze doza de levodopa, dacă este necesar.

Entacapona potenţează efectele levodopa. De aceea, în special la pacienţii cu diskinezie, poate apărea necesitatea reducerii dozei de levodopa cu 10-30% în primele zile sau săptămâni după iniţierea tratamentului cu Trigelan. Doza zilnică de levodopa poate fi redusă prin mărirea intervalelor dintre administrări şi/sau prin reducerea cantităţii de levodopa per doză, în funcţie de starea clinică a pacientului.

Ajustarea dozelor în cursul tratamentului

În cazul în care este necesară o cantitate mai mare de levodopa, trebuie luată în considerare o creştere a frecvenţei administrării dozelor şi/sau utilizarea unei concentrații alternative de Trigelan, în limita recomandărilor cu privire la doze.

În cazul în care este necesară o cantitate mai mică de levodopa, doza totală zilnică de Trigelan trebuie redusă fie prin scăderea frecvenţei de administrare, cu prelungirea intervalului de timp dintre administrarea dozelor, fie prin scăderea concentrației de Trigelan la o administrare.

Dacă se utilizează şi alte medicamente care conţin levodopa concomitent cu comprimatele de Trigelan, trebuie să fie respectate recomandările privind doza maximă.

Întreruperea tratamentului cu Trigelan: în cazul în care tratamentul cu Trigelan (levodopa/ carbidopa/ entacaponă) este întrerupt şi pacientul este trecut la un tratament cu levodopa/inhibitor DDC fără entacaponă, este necesară ajustarea dozei celorlalte medicamente anti-parkinsoniene, în special a levodopa, pentru a obţine un nivel suficient de control al simptomelor parkinsoniene.

Copii şi adolescenţi: siguranţa şi eficacitatea Trigelan nu au fost determinate la copii şi adolescenţi cu vârsta sub 18 ani. Nu există date disponibile.

Vârstnici: nu este necesară o ajustare a dozelor de Trigelan pentru pacienții vârstnici.

Pacienți cu insuficienţă hepatică: este recomandat ca Trigelan să fie administrat cu precauţie la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară până la moderată. Poate fi necesară o reducere a dozei (vezi pct. 5.2.).

Pentru insuficienţă hepatică severă, vezi pct. 4.3.

Pacienți cu insuficienţă renală: insuficienţa renală nu influenţează parametrii farmacocinetici ai entacaponei. Nu au fost raportate studii efectuate în mod special asupra parametrilor farmacocinetici ai levodopa şi carbidopa la pacienţii cu insuficienţă renală, prin urmare tratamentul cu Trigelan trebuie administrat cu precauţie la pacienţii cu insuficienţă renală severă, inclusiv cei care efectuează şedinţe de dializă (vezi pct. 5.2.).

Mod de administrare

Fiecare comprimat trebuie luat pe cale orală, cu sau fără alimente (vezi pct. 5.2). Un comprimat conţine o doză terapeutică, comprimatul putând fi administrat numai în întregime.

Alte medicamente antiparkinsoniene: până în prezent nu există indicii ale unor interacţiuni care să contraindice utilizarea concomitentă a medicaţiei antiparkinsoniene standard cu Trigelan. În cazul utilizării de doze mari, entacapona poate afecta absorbţia carbidopa. Cu toate acestea, nu a fost observată nicio interacţiune cu carbidopa în condiţiile schemei terapeutice recomandate (200 mg de entacaponă de până la 10 ori pe zi). Interacţiunea dintre entacaponă şi selegilină a fost investigată în cadrul unor studii cu doze repetate la pacienţi cu boală Parkinson trataţi cu levodopa/inhibitor DDC; nu a fost observată nici o interacţiune. Atunci când este utilizată concomitent cu Trigelan, doza zilnică de selegilină nu trebuie să depăşească 10 mg. Este necesară precauție în cazul în care substanţele de mai jos sunt administrate în mod concomitent cu tratamentul cu levodopa. Antihipertensive: în cazul în care levodopa este adăugată la tratamentul unor pacienţi care utilizează deja medicamente antihipertensive, poate apărea hipotensiunea arterială posturală simptomatică. Poate fi necesară o ajustare a dozei medicamentului antihipertensiv. Antidepresive: rareori, au fost raportate reacţii incluzând hipertensiune arterială şi diskinezie ca urmare a utilizării concomitente a antidepresivelor triciclice cu levodopa/carbidopa. Interacţiunile dintre entacaponă şi imipramină şi cele dintre entacaponă şi moclobemidă au fost investigate în cadrul unor studii cu doză unică, la voluntari sănătoşi. Nu au fost observate interacţiuni farmacodinamice. Un număr semnificativ de pacienţi cu boală Parkinson au fost trataţi cu o combinaţie de levodopa, carbidopa şi entacaponă plus câteva substanţe active ce au inclus: inhibitori ai MAO-A, antidepresive triciclice, inhibitori ai recaptării noradrenalinei, precum: desipramina, maprotilina şi venlafaxina şi medicamente care sunt metabolizate de către COMT (de exemplu, compuşi cu structură catecolică, paroxetină). Nu au fost observate interacţiuni farmacodinamice. Cu toate acestea, trebuie adoptată o atitudine precaută în cazul utilizării concomitente a acestor medicamente cu Trigelan (vezi pct. 4.3 şi pct. 4.4). Alte substanţe active: antagoniştii receptorilor dopaminergici (de exemplu: unele antipsihotice şi antiemetice), fenitoina şi papaverina pot reduce efectul terapeutic al levodopa. Pacienţii care utilizează aceste medicamente concomitent cu Trigelan trebuie monitorizaţi strict pentru detectarea scăderii răspunsului terapeutic. Datorită afinităţii entacaponei faţă de citocromul P450 2C9 in vitro (vezi pct. 5.2), Trigelan are potenţialul de a interfera cu substanţele active a căror metabolizare este dependentă de această izoenzimă, precum S-warfarina. Totuşi, în cadrul unui studiu de interacţiune efectuat la voluntari sănătoşi, entacapona nu a modificat concentraţiile plasmatice ale S-warfarinei, în timp ce ASC pentru R-warfarină a crescut, în medie, cu 18% [IÎ 90 11-26 %]. Valorile INR au crescut, în medie, cu 13 % [IÎ 90 6-19 %]. Astfel, se recomandă verificarea INR în cazul iniţierii tratamentului cu Trigelan la pacienţii trataţi cu warfarină. Alte forme de interacţiune: întrucât levodopa intră în competiţie cu anumiţi aminoacizi, absorbţia Trigelan poate fi modificată la unii pacienţi care au o dietă hiperproteică. Levodopa şi entacapona pot forma chelaţi cu fierul în tractul gastrointestinal. De aceea, se recomandă administrarea Trigelan şi a preparatelor de fier la un interval de cel puţin 2-3 ore (vezi pct. 4.8). Date in vitro: entacapona se leagă de situsul II de legare al albuminei umane, care leagă şi alte câteva medicamente, incluzând diazepamul şi ibuprofenul. Conform studiilor in vitro, nu sunt de aşteptat fenomene semnificative de dislocare, la concentraţiile plasmatice terapeutice ale medicamentelor. În mod corespunzător, până în prezent nu au existat indicii ale unor asemenea interacţiuni.

Sarcina Nu există date adecvate privind utilizarea combinaţiei levodopa/carbidopa/entacaponă la femeile gravide. Studiile la animale au evidenţiat efecte toxice ale substanţelor active luate separat asupra funcţiei de reproducere (vezi pct. 5.3). Riscul potenţial pentru om nu este cunoscut. Trigelan nu trebuie utilizat în timpul sarcinii decât dacă se apreciază că beneficiul obţinut pentru mamă depăşeşte riscul potenţial pentru făt. Alăptarea Levodopa se excretă în laptele matern la om. Există dovezi conform cărora alăptarea este inhibată în cursul tratamentului cu levodopa. Carbidopa şi entacapona au fost excretate în lapte la animale, dar nu se cunoaşte dacă sunt excretate în laptele matern la om. Gradul de siguranţă al utilizării levodopa, carbidopa sau entacaponei pentru sugari nu este cunoscut. Femeile nu trebuie să alăpteze în timpul tratamentului cu Trigelan. Fertilitatea Nu s-au observat reacţii adverse asupra fertilității în cadrul studiilor non-clinice cu entacaponă, carbidopa sau levodopa administrate în monoterapie. Nu s-au efectuat studii de fertilitate la animale cu combinații de entacaponă, carbidopa şi levodopa.