RCP · TOLMIDUO 40 mg/1,5 mg

Doze

Doza zilnică recomandată de Tolmiduo este de un comprimat o data pe zi.

Combinația cu doză fixă nu este adecvată pentru tratamentul inițial.

Înainte de a schimba tratamentul cu Tolmiduo, pacienții trebuie controlați cu doze stabile de monocomponente administrate concomitent. Doza de Tolmiduo trebuie să se bazeze pe dozele componentelor individuale ale combinației la momentul schimbării.

Dacă este necesară modificarea dozei, aceasta trebuie efectuată prin titrarea individuală a componentelor din combinația liberă.

Grupe speciale de pacienți

Insuficiență renală

În insuficiența renală severă (clearance-ul creatininei sub 30 ml/min) tratamentul cu Tolmiduo este contraindicat (vezi pct. 4.3). Nu este necesară ajustarea dozelor la pacienții cu insuficiență renală ușoară până la moderată, dar diureticele tiazidice și cele înrudite sunt complet eficace numai dacă funcția renală este normală sau doar minim afectată.

Insuficiență hepatică

Tolmiduo este contraindicat la pacienții cu insuficiență hepatică severă (vezi pct. 4.3). La pacienții cu insuficiență hepatică ușoară până la moderată, doza de Tolmiduo nu trebuie să depășească 40 mg/1,5 mg (vezi pct. 4.4).

Vârstnici

Nu este necesară ajustarea dozei pentru pacienții vârstnici, dar creatinina plasmatică trebuie evaluată în funcție de vârstă, greutate și sex. Pacienții vârstnici pot fi tratați cu Tolmiduo atunci când funcția renală este normală sau doar minim afectată.

Copii și adolescenți

Tolmiduo nu este recomandat pentru utilizare la copii și adolescenți cu vârsta sub 18 ani.

Siguranţa şi eficacitatea Tolmiduo nu au fost stabilite la această grupă de pacienţi.

Mod de administrare

Tolmiduo comprimate cu eliberare modificată sunt pentru administrare orală o dată pe zi, de preferat dimineața, și trebuie înghițite întregi cu lichide, cu sau fără alimente.

Legate de telmisartan Digoxin Când telmisartan a fost administrat împreună cu digoxin, s-au observat creșteri mediane ale concentrației plasmatice maxime (49%) și ale concentrației minime (20%) pentru digoxin. La inițierea, ajustarea și întreruperea tratamentului cu telmisartan, monitorizați digoxinul pentru a-l menține în intervalul terapeutic. Ca și în cazul altor medicamente care acționează asupra sistemului renină-angiotensină-aldosteron, telmisartanul poate provoca hiperkaliemie (vezi pct. 4.4). Riscul poate crește în cazul asocierii tratamentului cu alte medicamente care pot provoca, de asemenea, hiperkaliemie (înlocuitori de sare care conțin potasiu, diuretice care economisesc potasiul, inhibitori ECA, antagoniști ai receptorilor angiotensinei II, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS care includ inhibitori selectivi ai COX-2), heparină, imunosupresoare (ciclosporină sau tacrolimus) și trimetoprim). Apariția hiperkaliemiei depinde de factorii de risc asociați. Riscul este crescut în cazul combinațiilor terapeutice menționate mai sus. Riscul este crescut în principal în asocierea cu diuretice care economisesc potasiul, și în cazul utilizării de înlocuitori de sare cu potasiu. O asociere cu inhibitori ai ECA sau AINS, de exemplu, prezintă un risc mai mic, cu condiția respectării stricte a precauțiilor de utilizare. Nu se recomandă utilizarea concomitentă Diuretice care economisesc potasiul sau suplimente de potasiu Antagoniștii receptorilor angiotensinei II, precum telmisartan, atenuează pierderile de potasiu induse de diuretice. Diureticele care economisesc potasiul, de exemplu spironolactona, eplerenona, triamterenul sau amilorida, suplimentele de potasiu sau înlocuitorii de sare care conțin potasiu pot duce la o creștere semnificativă a potasiului seric. Dacă administrarea concomitentă este indicată din cauza hipokaliemiei dovedite, acestea trebuie utilizate cu precauție și monitorizare frecventă a potasiului seric. Litiu Au fost raportate creșteri reversibile ale concentrațiilor serice de litiu și toxicitate în timpul administrării concomitente de litiu cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei și cu antagoniști ai receptorilor angiotensinei II, care includ telmisartan. Dacă utilizarea combinației se dovedește necesară, se recomandă monitorizarea atentă a nivelurilor serice de litiu. Utilizarea concomitentă necesită precauție Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene AINS (de exemplu acid acetilsalicilic în regimuri de dozare antiinflamatoare, inhibitori ai COX-2 și AINS neselective) pot reduce efectul antihipertensiv al antagoniștilor receptorilor angiotensinei II. La unii pacienți cu funcția renală compromisă (cei deshidratați sau vârstnicii cu afectare renală), administrarea concomitentă a antagoniștilor receptorilor angiotensinei II și a agenților care inhibă ciclo- oxigenazele poate deteriora suplimentar funcția renală până la insuficiență renală acută, de obicei reversibilă. Prin urmare, combinația trebuie administrată cu prudență, în special la vârstnici. Pacienții trebuie hidratați adecvat și trebuie monitorizată funcția renală după inițierea tratamentului concomitent, și ulterior periodic. Într-un studiu, s-a observat că administrarea concomitentă de telmisartan și ramipril a condus la creșterea de până la 2,5 ori a ASC0-24 și Cmax ale ramipril și ramiprilat. Semnificația clinică nu este cunoscută. Diuretice (diuretice tiazidice sau de ansă) Tratamentul anterior cu diuretice în doză mare, precum furosemid (diuretic de ansă) și hidroclorotiazidă (diuretic tiazidic), poate determina depleție volumică și risc de hipotensiune arterială la inițierea tratamentului cu telmisartan. Luați în considerare la administrare concomitentă Alte medicamente antihipertensive Efectul de scădere a tensiunii arteriale al telmisartanului poate fi crescut prin administrarea concomitentă a altor medicamente antihipertensive. Date provenind din studiile clinice au arătat că blocarea dublă a sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA) prin adminsitrare combinată de inhibitori ECA, blocante ale receptorilor angiotensinei II sau aliskiren este asociată cu o frecvență mai mare a evenimentelor adverse precum hipotensiune arterială, hiperkaliemie și scădere a funcției renale (până la insuficiență renală acută) comparativ cu adminsitrarea unui singur medicament cu efect pe SRAA (vezi pct. 4.3, 4.4 și 5.1). Pe baza proprietăților farmacologice este posibil ca următoarele medicamente să potențeze efectele hipotensive ale tuturor antihipertensivelor, care includ telmisartan: baclofen, amifostină. În plus, hipotensiunea ortostatică poate fi agravată de alcool, barbiturice, narcotice sau antidepresive. Corticosteroizi (administrați pe cale sistemică) Scăderea efectului antihipertensiv. Legate de indapamidă Utilizarea concomitentă nu este recomandată Litiu Creşterea concentraţiei plasmatice de litiu cu semne de supradozaj asemănător unui regim cu conținut scăzut în sodiu (excreţia urinară a litiului este scăzută). Cu toate acestea, dacă utilizarea diureticelor este necesară, se recomandă monitorizarea atentă a litiului seric şi ajustarea dozelor. Combinații care necesită administrare cu precauție Medicamente care induc torsada vârfurilor-precum, dar nu se limitează la - antiaritmice clasa Ia (precum chinidină, hidrochinidină, disopiramidă), - antiaritmice clasa III (precum amiodaronă, sotalol, dofetilidă, ibutilidă, bretilium), - unele antipsihotice: - fenotiazine (precum clorpromazină, ciamemazină, levomepromazină, tioridazină, trifluoperazină), benzamide (precum amisulpridă, sulpiridă, sultopridă, tiapridă), - butirofenone (precum droperidol, haloperidol), - alte antipsihotice (precum pimozidă), - alte medicamente: precum bepridil, cisapridă, difemanil, eritromicină intravenoasă, halofantrină, mizolastină, pentamidină, sparfloxacin, moxifloxacin, vincamină i.v, metadonă, astemizol, terfenadină. Risc crescut de artimii ventriculare, în particular torsadă a vârfurilor (hipokaliemia este factor de risc). Monitorizați hipokaliemia şi corectați dacă este necesar, înainte de a introduce în tratament combinația telmisartan/indapamidă. Este necesară monitorizarea clinică a electroliților plasmatici şi a ECG. Administrați medicamente care nu prezintă dezavantajul inducerii de torsadă a vârfurilor în prezenţa hipokaliemiei. AINS (pe cale sistemică) includ inhibitorii selectivi ai COX-2 sau dozele mari de acid acetilsalicilic (≥3 g/zi) Efectul antihipertensiv al indapamidei poate fi scăzut. Risc de insuficienţă renală acută la pacienţii deshidrataţi (prin scădere a filtrării glomerulare). Hidratați pacientul; monitorizați funcţia renală la începutul tratamentului. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) Risc de hipotensiune arterială brusc instalată şi/sau insuficienţă renală acută la iniţierea tratamentului cu IECA în caz de depleție sodică preexistentă (mai ales la pacienți cu stenoză de arteră renală). În cazul hipertensiunii arteriale, atunci când tratamentul anterior cu diuretice a determinat depleţie de sodiu este necesară: - oprirea diureticului cu 3 zile înainte să administrați un IECA, şi administrarea din nou a diureticului care elimină potasiul; - sau administrare inițială de doze mici deIECA urmată de creştere treptată a dozei. În insuficienţa cardiacă congestivă începeți cu o doză foarte mică de IECA, posibil după ce scădeți doza de diuretic care determină hipokaliemie administrat concomitent. În toate cazurile monitorizați funcţia renală (creatinina serică) în primele săptămâni de tratament cu IECA. Alte medicamente care induc hipokaliemie: amfotericină B (i.v.), gluco corticoizi şi mineralocorticoizi (pe cale sistemică), tetracosactid, laxative stimulante Riscul de hipokaliemie este crescut (prin efect aditiv). Monitorizați potasiul seric şi corectați, la nevoie. Permanent aveți în vedere aceste măsuri, mai ales în administrarea concomitentă a digitalicelor. Este recomandată administrarea de laxative altele decât cele stimulante. Baclofen S-a observat o creștere a efectului antihipertensiv. Hidratați pacientul; monitorizați funcția renală la începutul tratamentului. Preparate digitalice Hipokaliemia și/sau hipomagneziemia predispun la apariția de efecte toxice datorate digitalicelor. Monitorizați potasiul plasmatic, magneziul și ECG și, dacă este necesar, ajustați tratamentul. Combinaţii care necesită precauții speciale Alopurinol Tratamentul concomitent cu indapamidă poate crește incidența reacțiilor de hipersensibilitate la alopurinol. Combinații care trebuie monitorizate Diuretice care economisesc potasiul (amiloridă, spironolactonă, triamterenă) Deși combinațiile justificate sunt utile unor pacienţi, hipokaliemia sau hiperkaliemia pot apărea totuşi (în special la pacienți cu insuficienţă renală sau diabet zaharat). Monitorizați potasiul seric şi ECG și, dacă este necesar, corectați tratamentul. Metformin Risc crescut de acidoză lactică indusă de metformin din cauza posibilei insuficienţe renale funcționale asociată cu diureticele, în special cu diureticele de ansă. Nu administrați metformin când creatinina serică depășește 15 mg/l (135 μmol/l) la bărbaţi şi 12 mg/l (110 μmol/l) la femei. Substanţe de contrast iodate În prezența deshidratării cauzată de diuretice există un risc crescut de insuficienţă renală acută, mai ales la administrarea unor doze mari de substanţe de contrast iodate. Hidrataţi din nou înainte de administrarea substanţelor de contrast iodate. Antidepresive imipraminice, neuroleptice Risc crescut de hipotensiune arterială ortostatică și efect antihipertensiv (prin efect aditiv). Calciu (sub formă de săruri) Există un risc de hipercalcemie rezultat din scăderea eliminării urinare a calciului. Ciclosporină, tacrolimus Există un risc de creştere a creatininei serice fără nicio modificare a nivelurilor plasmatice circulante de ciclosporină, chiar în absența depleției apă/sodiu. Corticosteroizi, tetracosactidă (administrare pe cale sistemică) Scădere a efectului antihipertensiv (prin retenţie de apă şi sodiu din cauza corticosteroizilor).

Sarcina Administrarea de antagonişti ai receptorilor angiotensinei II (ARA II) nu este recomandată în primul trimestru de sarcină (vezi pct. 4.4). Administrarea de ARA II în al doilea şi al treilea trimestru de sarcină este contraindicată (vezi pct. 4.3 şi 4.4). Nu există date adecvate privind administrarea telmisartanului la femeile gravide. Studiile la animale au evidențiat toxicitate asupra funcției de reproducere (vezi pct. 5.3). Dovezile epidemiologice privind riscul de teratogenitate în urma expunerii la inhibitori ai ECA în timpul primului trimestru de sarcină nu au fost concludente; cu toate acestea, nu poate fi exclusă o creștere mică a riscului. Deși nu există date epidemiologice controlate privind riscul cu antagoniștii receptorilor de angiotensină II, pot exista riscuri similare pentru această clasă de medicamente. Cu excepția cazului în care continuarea tratamentului cu antagoniști ai receptorilor angiotensinei II este considerată esențială, pacientele care planifică o sarcină trebuie să treacă la tratamente antihipertensive alternative care au un profil de siguranță stabilit pentru utilizarea în sarcină. Atunci când este diagnosticată sarcina, tratamentul cu antagoniști ai receptorilor angiotensinei II trebuie întrerupt imediat și, dacă este cazul, trebuie inițiat un tratament alternativ. Se știe că expunerea la tratament cu antagoniști ai receptorilor angiotensinei II în al doilea și al treilea trimestru de sarcină induce la om fetotoxicitate (scădere a funcției renale, oligohidramnios, osificare întârziată a oaselor craniului) și toxicitate neonatală (insuficiență renală, hipotensiune arterială, hiperkaliemie) (vezi pct. 5.3). Dacă expunerea la antagoniști ai receptorilor angiotensinei II a început din al doilea trimestru de sarcină, se recomandă verificarea ultrasonografică a funcției renale și craniului. Nou-născuţii şi sugarii, cu mame care au administrat ARA II în sarcină, trebuie atent monitorizaţi pentru hipotensiune arterială (vezi pct. 4.3 şi 4.4). Nu există date sau datele sunt limitate (mai puțin de 300 de rezultate de cazuri de sarcină) din administrarea indapamidei la femeile gravide. Expunerea prelungită la diuretice tiazidice în trimestrul trei de sarcină poate scădea volumul plasmatic matern precum și fluxul sanguin uteroplacentar, ceea ce poate cauza ischemie feto- placentară și retard al creșterii fetale. Studiile la animale nu arată efecte dăunătoare directe sau indirecte în ce privește toxicitatea asupra funcției de reproducere (vezi pct 5.3). Ca măsură de precauție este preferabilă evitarea administrării indapamidei în timpul sarcinii. Alăptarea Tratamentul cu Tolmiduo nu este recomandat în timpul alăptării. Deoarece datele disponibile privind administrarea telmisartan în timpul alăptării lipsesc, administrarea telmisartan nu este recomandată, iar administrarea de tratamente alternative cu profile de siguranţă mai bine determinate este preferată în această perioadă, mai ales la nou-născuți sau prematuri alăptați. Nu există informații suficiente cu privire la excreția de indapamidă/metaboliților săi în laptele uman. Poate apărea hipersensibilitate la medicamente derivate de sulfonamidă, și hipokaliemie. Riscul pentru nou- născut/sugari nu poate fi exclus. Indapamida este strâns înrudită cu diureticele tiazidice care au fost asociate în timpul alăptării cu scăderea sau supresia secreției lactate. Fertilitatea În studiile preclinice nu au fost observate efecte ale telmisartanului asupra fertilității la masculi și femele. Studiile de toxicitate asupra funcției de reproducere nu au arătat niciun efect al indapamidei asupra fertilității la șobolani femele și masculi (vezi pct. 5.3). Nu sunt anticipate efecte asupra fertilității la om.