RCP · TICAGRELOR GEMAX PHARMA 60 mg

Doze

Pacienţii care administrează Ticagrelor Gemax Pharma trebuie să administreze zilnic şi AAS în doză mică de 75-150 mg, ca tratament de întreţinere, cu excepţia cazurilor în care există contraindicaţii specifice.

Sindrom coronarian acut

Tratamentul cu Ticagrelor Gemax Pharma trebuie iniţiat cu o doză unică de încărcare de 180 mg (două comprimate de 90 mg) şi ulterior continuat cu 90 mg de două ori pe zi. Tratamentul cu Ticagrelor Gemax Pharma 90 mg de două ori pe zi este recomandat pe o perioadă de 12 luni la pacienţii cu SCA, cu excepţia cazului în care întreruperea administrării este indicată clinic (vezi pct. 5.1).

Întreruperea tratamentului cu AAS poate fi luată în considerare după 3 luni la pacienții cu SCA care au suferit o intervenție coronariană percutanată (ICP) și care prezintă un risc crescut de sângerare. În acest caz, tratamentul cu ticagrelor ca terapie antiagregantă plachetară unică trebuie continuat timp de 9 luni (vezi pct. 4.4).

Antecedente de infarct miocardic

Ticagrelor Gemax Pharma 60 mg de două ori pe zi este doza recomandată când este necesară prelungirea tratamentului la pacienţi cu antecedente de IM de cel puțin un an şi risc crescut de apariţie a unui eveniment aterotrombotic (vezi pct. 5.1). Tratamentul poate fi început, fără perioadă de întrerupere, în continuarea tratamentului iniţial de un an cu Ticagrelor Gemax Pharma 90 mg sau cu alt inhibitor al receptorilor de adenozin difosfat (ADP) la pacienţii cu SCA cu risc crescut de apariţie a unui eveniment aterotrombotic. De asemenea, tratamentul poate fi iniţiat într-o perioadă de până la 2 ani după IM sau în cursul unui an de la întreruperea tratamentului anterior cu un inhibitor al receptorilor ADP. Există date limitate privind eficacitatea şi siguranţa ticagrelor după 3 ani de tratament extins.

Dacă este necesară schimbarea tratamentului, prima doză de Ticagrelor Gemax Pharma trebuie administrată în decurs de 24 de ore de la utilizarea ultimei doze din celălalt medicament antiplachetar.

Omiterea dozei

Trebuie evitată omiterea administrării dozelor. Un pacient care omite o doză de Ticagrelor Gemax Pharma trebuie să utilizeze numai un comprimat (doza următoare) la ora programată.

Grupe speciale de pacienţi

Vârstnici

Nu este necesară ajustarea dozei la vârstnici (vezi pct. 5.2).

Insuficienţă renală

Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală (vezi pct. 5.2).

Insuficienţă hepatică

Ticagrelor nu a fost studiat la pacienții cu insuficiență hepatică severă şi, astfel, utilizarea la aceşti pacienţi este contraindicată (vezi pct. 4.3). Sunt disponibile informaţii limitate privind utilizarea la pacienții cu insuficiență hepatică moderată. Nu se recomandă ajustarea dozei, dar ticagrelor trebuie utilizat cu prudenţă (vezi pct. 4.4 şi 5.2). Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară (vezi pct. 5.2).

Copii şi adolescenţi

Siguranţa şi eficacitatea ticagrelor la copii şi adolescenţi cu vârsta sub 18 ani nu au fost stabilite. Nu se justifică utilizarea ticagrelor la copiii cu siclemie (vezi pct. 5.1 și 5.2).

Mod de administrare

Pentru administrare orală.

Ticagrelor Gemax Pharma poate fi administrat cu sau fără alimente.

Pentru pacienţii care nu pot înghiţi comprimatul/comprimatele în întregime, comprimatele pot fi zdrobite până se obţine o pulbere fină, dispersate în jumătate de pahar cu apă și băute imediat. Paharul trebuie clătit cu încă o jumătăte de pahar cu apă, iar conţinutul trebuie băut. Amestecul poate fi administrat, de asemenea printr-un tub nazogastric (CH8 sau mai mare). Este important ca tubul nazogastric să fie clătit cu apă pe întreaga lui lungime, după administrarea amestecului (vezi pct. 6.6).

Ticagrelor este în principal un substrat pentru CYP3A4 şi un inhibitor ușor al CYP3A4. Ticagrelor este, de asemenea, un substrat pentru glicoproteina P (gp-P) şi un inhibitor slab al gp-P şi poate creşte expunerea substraturilor gp-P. Ticagrelor este un inhibitor al proteinei de rezistență la cancerul mamar (BCRP). Efecte ale medicamentelor și ale altor produse asupra ticagrelor Inhibitorii CYP3A4 - Inhibitorii puternici ai CYP3A4 – Administrarea concomitentă de ketoconazol cu ticagrelor a determinat creşterea concentraţiei maxime (Cmax) şi a ariei de sub curbă (ASC) ale ticagrelor de 2,4 ori şi, respectiv, de 7,3 ori. Cmax şi ASC ale metabolitului activ au fost scăzute cu 89% şi, respectiv, 56%. Se anticipează că şi alţi inhibitori puternici ai CYP3A4 (claritromicină, nefazodonă, ritonavir şi atanazavir) au efecte similare, prin urmare administrarea concomitentă de inhibitori puternici ai CYP3A4 cu ticagrelor este contraindicată (vezi pct. 4.3). - Inhibitorii moderaţi ai CYP3A4 – Administrarea concomitentă de diltiazem cu ticagrelor a determinat creşterea Cmax a ticagrelor cu 69% şi ASC de 2,7 ori şi a scăzut Cmax a metabolitului activ cu 38%, iar ASC a rămas nemodificată. Ticagrelor nu a avut niciun efect asupra concentraţiilor plasmatice de diltiazem. Se anticipează că şi alţi inhibitori moderaţi ai CYP3A4 (de exemplu amprenavir, aprepitant, eritromicină şi fluconazol ) au un efect similar şi pot fi, de asemenea, administraţi concomitent cu ticagrelor. - O creştere de 2 ori a expunerii la ticagrelor a fost observată după consumul zilnic de cantităţi mari de suc de grepfrut (3 x 200 ml). La majoritatea pacienţilor, nu se aşteaptă ca această dimensiune a creşterii expunerii să fie relevantă clinic. Inductorii CYP3A Administrarea concomitentă de rifampicină cu ticagrelor a scăzut Cmax şi ASC ale ticagrelor cu 73% şi, respectiv, 86%. Cmax a metabolitului activ a rămas nemodificată, iar ASC a scăzut cu 46%. Se anticipează că și alți inductori ai CYP3A (de exemplu fenitoină, carbamazepină și fenobarbital) scad expunerea la ticagrelor. Administrarea concomitentă de ticagrelor cu inductori CYP3A puternici poate să scadă expunerea și eficacitatea ticagrelor, prin urmare utilizarea concomitentă cu ticagrelor nu este recomandată. Ciclosporină (inhibitor gp-P şi CYP3A) Administrarea concomitentă de ciclosporină (600 mg) cu ticagrelor a crescut Cmax şi ASC ale ticagrelor de 2,3 ori, respectiv de 2,8 ori. ASC a metabolitului activ a crescut cu 32%, iar Cmax a scăzut cu 15% în prezenţa ciclosporinei. Nu sunt disponibile date referitoare la administrarea concomitentă de ticagrelor cu substanţe active care sunt, de asemenea, inhibitori puternici ai gp-P şi inhibitori moderaţi ai CYP3A4 (de exemplu, verapamil, chinidină), care pot creşte, de asemenea, expunerea la ticagrelor. Dacă asocierea nu poate fi evitată, administrarea concomitentă a acestora trebuie efectuată cu precauţie. Altele Studiile de interacţiune farmacologică clinică au evidenţiat faptul că administrarea concomitentă de ticagrelor cu heparină, enoxaparină şi AAS sau desmopresină nu a avut niciun efect asupra farmacocineticii ticagrelor sau a metabolitului activ sau asupra agregării plachetare induse de ADP comparativ cu ticagrelor administrat în monoterapie. Dacă sunt indicate din punct de vedere clinic, medicamentele care influenţează hemostaza trebuie utilizate cu prudenţă în asociere cu ticagrelor. O expunere scăzută și întârziată la inhibitori orali ai receptorului P2Y12, inclusiv ticagrelor și metabolitul său activ, a fost observată la pacienții cu SCA tratați cu morfină (35% reducere a expunerii la ticagrelor). Această interacțiune poate fi asociată cu reducerea motilității gastro-intestinale și se poate aplica şi altor opioide. Relevanța clinică este necunoscută, dar datele indică potențial pentru reducerea eficacității ticagrelor la pacienții cărora li se administrează concomitent ticagrelor și morfină. La pacienţii cu SCA, la care morfina nu poate fi întreruptă, iar inhibarea rapidă a receptorului P2Y12 este considerată crucială, utilizarea unui inhibitor parenteral al receptorului P2Y12 poate fi luată în considerare. Efectele ticagrelor asupra altor medicamente Medicamente metabolizate de CYP3A4 - Simvastatină - Administrarea concomitentă de ticagrelor cu simvastatină a determinat creşterea Cmax a simvastatinei cu 81% şi ASC cu 56% şi a determinat creşterea Cmax a acidului simvastatinic cu 64% şi a ASC cu 52%, la unele persoane creşterile fiind de 2 până la 3 ori. Administrarea concomitentă de ticagrelor cu doze de simvastatină mai mari de 40 mg pe zi poate provoca reacţii adverse ale simvastatinei şi trebuie evaluată comparativ cu beneficiile potenţiale. Nu a existat niciun efect al simvastatinei asupra concentraţiilor plasmatice de ticagrelor. Ticagrelor poate avea un efect similar asupra lovastatinei. Nu este recomandată administrarea concomitentă a ticagrelor cu simvastatină sau lovastatină în doze mai mari de

40 mg.

- Atorvastatină - Administrarea concomitentă de atorvastatină şi ticagrelor a determinat creşterea Cmax a acidului atorvastatinic cu 23% şi a ASC cu 36%. Creşteri similare ale ASC şi Cmax au fost observate pentru toţi metaboliţii acidului atorvastatinic. Aceste creşteri nu sunt considerate semnificative clinic. - Nu poate fi exclus un efect similar asupra altor statine metabolizate de CYP3A4. Pacienţilor din studiul PLATO trataţi cu ticagrelor li s-au administrat diferite statine, fără probleme în ceea ce priveşte siguranţa administrării în asociere cu statina la 93% dintre pacienţii din grupul PLATO cărora li s-au administrat aceste medicamente. Ticagrelor este un inhibitor uşor al CYP3A4. Administrarea concomitentă a ticagrelor şi a substraturilor CYP3A4 cu indice terapeutic îngust (de exemplu, cisapridă sau alcaloizi de ergot) nu este recomandată, deoarece ticagrelor poate creşte expunerea la aceste medicamente. Substraturi gp-P (inclusiv digoxină, ciclosporină) Administrarea concomitentă a ticagrelor a determinat creşterea Cmax pentru digoxină cu 75% şi a ASC cu 28%. Media concentraţiilor plasmatice minime de digoxină a crescut cu aproximativ 30% în cazul administrării concomitente cu ticagrelor, cu unele creşteri maxime individuale de până la

2 ori. În prezenţa digoxinei, Cmax şi ASC ale ticagrelor şi ale metaboliţilor săi activi nu au fost

influenţate. Ca urmare, se recomandă monitorizarea corespunzătoare clinică şi/sau de laborator în cazul administrării concomitente a ticagrelor cu medicamente cu indice terapeutic îngust care sunt substraturi pentru gp-P, cum este digoxina. Nu s-a observat un efect al ticagrelor asupra concentraţiilor ciclosporinei în sânge. Efectul ticagrelor asupra altor substraturi pentru gp-P nu a fost studiat. Medicamente metabolizate de CYP2C9 Administrarea concomitentă a ticagrelor şi tolbutamidă nu a determinat modificarea concentraţiilor plasmatice ale niciunui medicament, fapt ce sugerează că ticagrelor nu este un inhibitor al CYP2C9 şi este puţin probabil să modifice metabolizarea mediată de CYP2C9 a medicamentelor precum warfarină şi tolbutamidă. Rosuvastatină (substrat pentru BCRP) S-a demonstrat că ticagrelor crește concentrațiile de rosuvastatină, ceea ce poate duce la un risc crescut de miopatie, inclusiv rabdomioliză. Trebuie luate în considerare beneficiile prevenției evenimentelor adverse cardiovasculare majore prin utilizarea rosuvastatinei comparativ cu riscurile asociate concentrațiilor plasmatice crescute de rosuvastatină. Contraceptive orale Administrarea concomitentă a ticagrelor şi levonorgestrel şi etinilestradiol a determinat creşterea expunerii la etinilestradiol cu aproximativ 20%, dar nu a modificat farmacocinetica levonorgestrelului.. Nu se anticipează niciun efect semnificativ clinic asupra eficacităţii contraceptivului oral în cazul administrării concomitente de levonorgestrel şi etinilestradiol cu ticagrelor. Medicamente cunoscute că induc bradicardie Având în vedere observaţiile privind apariţia de pauze ventriculare în majoritatea cazurilor asimptomatice şi a bradicardiei, trebuie acordată atenţie la administrarea concomitentă de ticagrelor şi medicamente cunoscute că induc bradicardie (vezi pct. 4.4). Cu toate acestea, în studiul PLATO nu s-a observat nicio dovadă de reacţii adverse semnificative clinic după administrarea concomitentă cu unul sau mai multe medicamente cunoscute că induc bradicardie (de exemplu 96% beta-blocante, 33% blocante ale canalelor de calciu cum sunt diltiazem şi verapamil şi 4% digoxină). Alte tratamente concomitente În studiile clinice, ticagrelor a fost administrat frecvent în tratatment de lungă durată în asociere cu AAS, inhibitori ai pompei de protoni, statine, beta-blocante, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) şi blocante ale receptorilor angiotensinei, în funcţie de afecţiunile concomitente asociate şi, de asemenea, în tratament de scurtă durată în asociere cu heparină, heparină cu greutate moleculară mică, inhibitori Gp IIb/IIIa cu administrare intravenoasă (vezi pct. 5.1). Nu s-a observat nicio dovadă de interacţiuni adverse semnificative clinic cu aceste medicamente. Administrarea concomitentă de ticagrelor cu heparină, enoxaparină sau desmopresină nu a avut niciun efect asupra timpului de tromboplastină parţial activată (aPTT), a timpului de coagulare activat (ACT) sau a determinărilor factorului Xa. Cu toate acestea, având în vedere potenţialele interacţiuni farmacodinamice, administrarea concomitentă de ticagrelor şi medicamente despre care se cunoaşte că influenţează hemostaza trebuie efectuată cu prudenţă. Având în vedere tulburările de sângerare la nivel cutanat raportate în cazul ISRS (de exemplu paroxetină, sertralină şi citalopram), se recomandă prudenţă în cazul administrării ISRS în asociere cu ticagrelor, deoarece poate creşte riscul de sângerare.

Femei aflate la vârsta fertilă Femeile aflate la vârsta fertilă trebuie să utilizeze măsuri contraceptive adecvate în timpul tratamentului cu ticagrelor, pentru evitarea sarcinii. Sarcina Datele provenite din utilizarea ticagrelor la femeile gravide sunt inexistente sau limitate. Studiile la animale au evidenţiat efecte toxice asupra funcţiei de reproducere (vezi pct. 5.3). Ticagrelor nu este recomandat în timpul sarcinii. Alăptarea Datele farmacodinamice/toxicologice la animale au evidenţiat excreţia ticagrelor şi a metaboliţilor săi activi în lapte (vezi pct. 5.3). Nu se poate exclude un risc pentru nou-născuţi/sugari. Trebuie luată decizia fie de a întrerupe alăptarea, fie de a întrerupe/de a se abţine de la tratamentul cu ticagrelor având în vedere beneficiul alăptării pentru copil şi beneficiul tratamentului pentru femeie. Fertilitatea Ticagrelor nu a avut niciun efect asupra fertilităţii la animale, masculi sau femele (vezi pct. 5.3).