RCP · SINTROM 4 mg

Doze

Populaţia generală ţintă

Sensibilitatea la anticoagulante prezintă varianţii inter-individuale şi, de asemenea, se poate modifica pe parcursul tratamentului. De aceea, este necesară efectuarea periodică a timpului protrombinei (TP)/International Normalized Ratio (INR) şi adaptarea dozelor pacientului în funcţie de rezultate. În lipsa acestei posibilităţi, Sintrom nu trebuie folosit.

Sintrom trebuie administrat în priză unică zilnică.

Pentru adaptarea dozei la diferite stări clinice, vezi, de asemenea, pct. 4.4 şi pct. 4.5.

Doza iniţială

Doza de Sintrom trebuie individualizată. Dacă valoarea TP/INR înainte de începerea tratamentului se situează în intervalul normal, doza iniţială recomandată de Sintrom este între 2 mg pe zi şi 4 mg pe zi fără administrarea unei doze de atac. De asemenea, tratamentul poate fi început cu doze de atac, de obicei 6 mg în prima zi, urmată de 4 mg în cea de-a doua zi.

Dacă valoarea TP/INR înainte de începerea tratamentului este anormală, tratamentul trebuie început cu precauţie.

Pacienţii vârstnici (≥ 65 ani), pacienţii cu boală hepatică sau insuficienţă hepatică severă cu congestie hepatică sau pacienţii malnutriţi pot necesita doze mai mici în timpul iniţierii tratamentului şi pe perioada de întreţinere (vezi pct. 4.4).

Trebuie determinată zilnic valoarea TP/INR, începând cu a doua sau a treia doză de Sintrom şi până când statusul coagulării este stabilizat în intervalul-ţintă. Ulterior, intervalul dintre teste poate fi extins, în funcţie de gradul de stabilitate a rezultatelor TP/INR. Se recomandă ca probele de sânge pentru analizele de laborator să fie recoltate de fiecare dată în acelaşi moment al zilei.

Tratamentul de întreţinere şi testele de coagulare:

Doza de întreţinere diferă de la pacient la pacient şi faptul că doza este adecvată trebuie verificat individual pe baza valorilor TP/INR. Raportul TP/INR trebuie determinat periodic, de exemplu o dată pe lună.

De obicei, dozele de întreţinere variază între 1 şi 8 mg pe zi, în funcţie de pacient, boala de bază, indicaţia clinică şi intensitatea dorită a anticoagulării.

În funcţie de indicaţia clinică, intensitatea optimă a anticoagulării sau intervalul ţintă este situat în general între valori ale INR de 2,0 şi 3,5 (vezi tabelul 1). În anumite cazuri, pot fi necesare valori INR mai mari, de până la 4,5.

Tabelul 1 INR recomandat* pentru tratament anticoagulant oral

* TP, care reflectă reducerea factorilor de coagulare VII, X şi II dependenţi de vitamina K, este dependent de răspunsul la tromboplastina utilizată pentru testarea TP. Receptivitatea tromboplastinei locale comparativ cu preparatele internaţionale de referinţă ale Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii este reflectată de Indexul Internaţional de Sensibilitate (IIS) “Raportul internaţional normalizat” (INR) a fost introdus în scopul standardizării TP. INR este raportul dintre TP plasmatic al pacientului anticoagulat şi TP plasmatic normal, utilizându-se aceeaşi tromboplastină în acelaşi sistem de testare, ridicat la puterea unei valori definite de Indexul Internaţional de Sensibilitate.

Întreruperea tratamentului

În general, tratamentul cu Sintrom poate fi întrerupt fără a fi nevoie de reducerea treptată a dozelor. Cu toate acestea, s-a observat în cazuri extrem de rare şi la anumiţi pacienţi cu risc crescut (de exemplu după infarct miocardic) apariţia „hipercoagulabilităţii de rebound”. La aceşti pacienţi, întreruperea tratamentului anticoagulant trebuie să fie realizată gradual.

Doze uitate

Efectul anticoagulant al Sintrom persistă mai mult de 24 ore. Dacă pacientul uită să administreze doza prescrisă de Sintrom la ora programată, doza trebuie administrată cât mai curând posibil în aceeaşi zi. Pacientul nu trebuie să administreze doza uitată prin dublarea dozei zilnice pentru a compensa dozele uitate, dar trebuie să ceară sfatul medicului.

Trecerea de la tratamentul cu heparină la anticoagulant oral

În situaţii clinice care necesită o anticoagulare rapidă, se preferă tratamentul iniţial cu heparină deoarece efectul anticoagulant al Sintrom este întârziat. Trecerea de la tratamentul cu heparină la Sintrom poate începe concomitent cu tratamentul cu heparină sau poate fi întârziată, în funcţie de starea clinică. Pentru a asigura anticoagulare continuă, este recomandată continuarea prescrierii tratamentului cu heparină timp de minimum 4 zile după începerea tratamentului cu Sintrom şi continuarea tratamentului cu heparină până când INR se situează în intervalul-ţintă timp de cel puţin două zile consecutive. În timpul fazei de tranziţie este necesară monitorizarea atentă a anticoagulării.

Tratamentul în timpul intervenţiilor stomatologice şi chirurgicale

Pacienţii care utilizează Sintrom şi care sunt supuşi unei intervenţii chirurgicale sau unor proceduri invazive necesită o supraveghere atentă a coagulării. În anumite situaţii, de exemplu când zona de operare este limitată şi accesibilă pentru a permite utilizarea eficientă a procedurilor locale pentru hemostază, procedurile stomatologice sau procedurile chirurgicale minore pot fi efectuate în timpul anticoagulării continue fără risc exagerat de hemoragie. Decizia pentru întreruperea Sintrom, chiar şi pentru o scurtă perioadă de timp, trebuie să aibă atent în vedere riscurile şi beneficiile individuale. Introducerea tratamentului anticoagulant cumulativ, de exemplu cu heparină, trebuie să se bazeze pe evaluarea atentă a riscurilor probabile de tromboembolism şi hemoragie.

Grupe speciale de pacienţi

Insuficienţă renală

Nu se recomandă utilizarea Sintrom la pacienţii cu insuficienţă renală severă din cauza riscului crescut de hemoragie. Trebuie avută grijă la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară până la moderată (vezi pct. 4.3, pct. 4.4 şi pct. 5).

Insuficienţă hepatică

Nu se recomandă utilizarea Sintrom la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă din cauza riscului crescut de hemoragie. Trebuie avută grijă la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară până la moderată (vezi pct. 4.3, pct. 4.4 şi pct. 5).

Utilizarea la copii

Experienţa cu anticoagulantele orale, inclusiv acenocumarolul, la copii rămâne limitată. Se recomandă prudenţă şi monitorizarea mai frecventă a timpului protrombinei și INR (vezi pct. 4.4).

Utilizarea la vârstnici (≥ 65 ani)

Pacienţii vârstnici pot necesita doze iniţiale şi de întreţinere mai mici. Se recomandă prudenţă şi o monitorizare mai frecventă a timpului de protrombină și a INR-ului (vezi pct. 4.4 şi pct.5).

Mod de administrare

Doza zilnică trebuie luată întotdeauna în acelaşi moment al zilei. Comprimatul trebuie înghiţit întreg, cu un pahar cu apă.

Există multe interacţiuni posibile între derivaţii cumarinici şi alte medicamente. Mecanismele implicate în aceste interacţiuni sunt: tulburările de absorbţie, inhibarea sau activarea sistemului enzimatic de metabolizare (în principal CYP2C9, vezi, de asemenea, pct. 5.2) şi scăderea cantităţii de vitamină K necesară gama-carboxilării factorilor de coagulare. Este important de notat că anumite medicamente pot interacţiona prin mai mult decât un mecanism. Deşi numai un număr limitat de interacţiuni au semnificaţie, orice tratament concomitent prezintă riscul unei interacţiuni. De aceea, este necesară supravegherea atentă, regulată (de 2 ori pe săptămână) a timpilor de coagulare în cazul prescrierii oricărui tratament în asociere cu Sintrom sau la întreruperea unui medicament administrat concomitent. Interacţiuni care nu recomandă utilizarea concomitentă Efectele altor medicamente asupra acenocumarolului Următoarele medicamente potenţează activitatea anticoagulantă a acenocumarolului şi/sau modifică hemostaza, crescând astfel riscul de apariţie a hemoragiei: - heparină, (cu excepţia situaţiilor care necesită anticoagulare rapidă; vezi pct. 4.2), - inhibitori ai agregării plachetare cum sunt acid salicilic şi derivaţii săi (de exemplu acidul acetilsalicilic, acidul para-aminosalicilic, diflunisalul), clopidogrel, ticlopidin, - fenilbutazonă şi alţi derivaţi pirazolonici (de exemplu sulfinpirazona) şi alte medicamente antiinflamatoare nesteroidiene incluzând inhibitorii ciclooxigenazei 2 (de exemplu celecoxib), Astfel, utilizarea Sintrom cu aceste substanţe nu este recomandată. Când Sintrom este prescris în asociere cu aceste medicamente, trebuie efectuate mai frecvent testele de coagulare. Creşterea INR a fost raportată la pacienţii care au luat glucozamină şi antagonişti ai vitaminei K orale. Prin urmare, pacienţii trataţi cu antagonişti ai vitaminei K cu administrare orală trebuie monitorizaţi îndeaproape la momentul iniţierii sau încheierii tratamentului cu glucozamină Interacţiuni de luat în considerare Următoarele medicamente pot potenţa efectul anticoagulant al acenocumarolului: allopurinol, steroizi anabolizanţi, androgeni, antiaritmice (de exemplu amiodaronă, chinidină), antibiotice (de exemplu amoxicilină, cefalosporine de generaţia a doua şi a treia, cloramfenicol, eritromicină, fluorochinolone, neomicină, tetracicline), cimetidină, disulfiram, acid etacrinic, fibraţi (de exemplu acid clofibric), glucagon, derivaţi imidazolici (de exemplu metronidazol şi miconazol administrat chiar şi local), paracetamol, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei ISRS (de exemplu citalopram, fluoxetină, sertralină), statine (de exemplu fluvastatină, atorvastatină, simvastatină), sulfonamide încluzând cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim), sulfoniluree (cum sunt tolbutamida şi clorpropamida), hormoni tiroidieni (inclusiv dextrotiroxina), tamoxifen, tramadol, inhibitori ai pompei de protoni (de exemplu, omeprazol), activatori de plasminogen (de exemplu, urokinază, streptokinază şi alteplază), inhibitori ai trombinei (de exemplu, argatroben), agenţi prokinetici (de exemplu, cisapridă), antiacide (de exemplu, hidroxid de magneziu) şi viloxazin, vitamina E, corticosteroizi (de exemplu, metilprednisolon, prednison), și inhibitori ai CYP2C9. Următoarele medicamente pot diminua efectul anticoagulant al acenocumarolului: aminoglutetimide, medicamente antineoplazice (azatioprină, 6-mercaptopurină), barbiturice (de exemplu fenobarbital), carbamazepină, colestiramină (vezi pct. 4.9), inhibitorii proteazei HIV (de exemplu ritonavir, nelfinavir), griseofulvină, anticoncepţionale orale, rifampicină, sunătoarea (Hypericum perforatum) (această interacţiune a fost descrisă pentru warfarină şi fenprocumonă şi nu poate fi exclusă pentru acenocumarol), Semaglutida poate afecta absorbția acenocumarolului, din cauza efectului său de întârziere a evacuării gastrice. Inductorii CYP2C9, CYP2C19 sau CYP3A4 pot scădea efectul anticoagulant al acenocumarolului. Deoarece nici severitatea, nici semnele precoce de interacţiune nu pot fi prevăzute, pacienţii trataţi cu Sintrom şi în special cei cu disfuncţii hepatice nu trebuie să consume alcool etilic. Componente ale alimentelor cu conţinut ridicat de vitamina K Alimentele cu conţinut ridicat de vitamina K pot diminua efectele acenocumarolului. Efectele acenocumarolului asupra altor medicamente În timpul tratamentului concomitent cu derivaţi hidantoinici (cum este fenitoina), concentraţia plasmatică a hidantoinei poate creşte. Sintrom poate potenţa efectul hipoglicemic al derivaţilor de sulfoniluree.

Femei aflate la vârsta fertilă Femeile cu potenţial fertil trebuie să utilizeze măsuri contraceptive eficiente în timpul tratamentului cu Sintrom. Sarcina Utilizarea Sintrom, ca şi a altor derivaţi cumarinici, se poate asocia cu malformaţii congenitale ale embrionului. Astfel, Sintrom este contraindicat în timpul sarcinii (vezi și pct. 4.3). Alăptarea Deşi Sintrom se elimină în lapte, cantităţile din lapte sunt mici şi, de obicei, reacţiile adverse la nou născut nu sunt de aşteptat. Decizia de alăptare trebuie evaluată cu atenţie şi poate include teste de coagulare şi evaluarea statusului vitaminei K la nou născuţi înainte de sfătuirea femeilor să alăpteze. Femeile care alăptează şi sunt tratate cu Sintrom trebuie monitorizate cu atenţie pentru a se asigura că valorile recomandate ale TP/INR nu sunt depăşite. În cazul alăptării, noului născut trebuie să i se administreze profilactic 1 mg vitamină K1 pe săptămână. Fertilitatea Nu există date disponibile privind utilizarea Sintrom şi efectul său asupra fertilităţii la om.