RCP · RAMIKOMB 10 mg/1,5 mg

Doze

Doza zilnică recomandată este de o capsulă cu concentrația indicată, administrată la aceeași oră în fiecare zi, de preferință dimineața. Doza zilnică nu trebuie să depășească o capsulă.

Ramikomb nu este destinat terapiei inițiale.

Înainte de a trece la Ramikomb, pacienții trebuie să fie controlați cu doze stabile de monocomponente luate la aceeași oră. Doza de Ramikomb trebuie să se bazeze pe dozele componentelor individuale ale combinației la momentul schimbării.

Dacă este necesară modificarea dozei, titrarea trebuie efectuată cu componentele individuale.

Grupuri speciale de pacienți

Vârstnici

La vârstnici, trecerea la Ramikomb este posibilă după stabilirea dozei prin ajustarea monocomponentelor și luând în considerare funcția renală (vezi mai jos).

Titrarea ramiprilului trebuie să fie făcută în mai multe etape, din cauza riscului mai mare de efecte nedorite, în special la pacienții foarte vârstnici și fragili. La persoanele vârstnice, creatinina plasmatică trebuie ajustată în funcție de vârstă, greutate și sex. Pacienții vârstnici pot fi tratați cu Ramikomb numai dacă funcția renală este normală sau doar minim afectată (datorită componentei indapamidă, a se vedea detaliile de mai jos).

Insuficienţă renală

La pacienții cu insuficiență renală, doza zilnică trebuie stabilită în funcție de clearance-ul creatininei (vezi pct. 5.2). În cazul insuficienței renale severe (clearance-ul creatininei sub 30 ml/min), tratamentul este contraindicat din cauza componentei indapamidă. Dacă clearance-ul creatininei este între 30-60 ml/min, se pot utiliza numai capsule cu eliberare modificată Ramikomb 5 mg/1,5 mg, după ajustarea adecvată a monocomponentelor (deoarece doza zilnică maximă de ramipril este de 5 mg la aceste grupuri de pacienți). Capsulele cu eliberare modificată Ramikomb 10 mg/1,5 mg nu trebuie utilizate la acești pacienți.

Nu este necesară modificarea dozei dacă clearance-ul creatininei este ≥ 60 ml/min.

Insuficiență hepatică

Ramikomb este contraindicat la pacienții cu insuficiență hepatică severă din cauza componentei indapamidă și nu este adecvat pentru tratamentul pacienților cu insuficiență hepatică ușoară/moderată, deoarece în acest caz doza zilnică maximă recomandată de ramipril este de 2,5 mg.

Copii și adolescenți

Siguranța și eficacitatea Ramikomb la copii și adolescenți nu au fost stabilite. Nu sunt disponibile date.

Mod de administrare

Administrare orală

Ramikomb poate fi administrat cu sau fără alimente. Trebuie înghițit cu o cantitate suficientă de lichid. Pentru a facilita înghițirea, se recomandă ca pacientul să încline ușor capul înainte atunci când înghite capsula.

Interacțiune binecunoscută între inhibitorii ECA și diuretice la inițierea tratamentului Înainte de trecerea Ramikomb, pacienții trebuie să fie controlați cu doze stabile de monocomponente administrate simultan. Risc de hipotensiune bruscă și/sau insuficiență renală acută la inițierea tratamentului cu un inhibitor ECA în prezența unei depleții preexistente de sodiu (în special la pacienții cu stenoză a arterei renale). În cazul hipertensiunii arteriale, când tratamentul diuretic anterior poate fi cauza deficitului de sodiu, este necesar: - fie să se întrerupă administrarea diureticului cu 3 zile înainte de începerea tratamentului cu inhibitorul ECA și să se reia administrarea unui diuretic hipokaliemic, dacă este necesar; - sau administrați doze inițiale mici de inhibitor ACE și creșteți doza treptat. În cazul insuficienței cardiace congestive, începeți cu o doză foarte mică de inhibitor ECA, eventual după reducerea dozei de diuretic hipokaliemic concomitent. În toate cazurile, monitorizați funcția renală (creatinină plasmatică) în primele săptămâni de tratament cu un inhibitor ECA. Combinații contraindicate (din cauza componentei ramipril) Aliskiren Utilizarea concomitentă a ramiprilului cu produse care conțin aliskiren este contraindicată la pacienții cu diabet zaharat sau insuficiență renală (GFR < 60 ml/min/1,73 m2 ) (vezi pct. 4.3). Sacubitril/valsartan Utilizarea concomitentă a inhibitorilor ECA cu sacubitril/valsartan este contraindicată, deoarece aceasta crește riscul de angioedem (vezi pct. 4.3 și 4.4). Tratamentul cu ramipril nu trebuie început decât după 36 de ore de la administrarea ultimei doze de sacubitril/valsartan. Sacubitril/valsartan nu trebuie început decât după 36 de ore de la administrarea ultimei doze de Ramikomb. Membrane cu flux ridicat Tratamentele extracorporale care duc la contactul sângelui cu suprafețe încărcate negativ, cum ar fi dializa sau hemofiltrarea cu anumite membrane cu flux ridicat (de exemplu, membrane din poliacrilonitril) și afereza lipoproteinelor cu densitate scăzută cu sulfat de dextran, datorită riscului crescut de reacții anafilactice severe (vezi pct. 4.3). Dacă este necesar un astfel de tratament, trebuie luată în considerare utilizarea unui alt tip de membrană de dializă sau a unei alte clase de agenți antihipertensivi. Interacțiuni comune ramiprilului și indapamidei Litiu Excreția litiului poate fi redusă de inhibitorii ECA și, prin urmare, toxicitatea litiului poate fi crescută. Poate apărea o creștere a concentrației plasmatice de litiu cu semne de supradozaj din cauza indapamidei, ca și în cazul unei diete fără sare (scăderea excreției urinare de litiu). Prin urmare, nu se recomandă asocierea cu litiu. Cu toate acestea, dacă este necesară utilizarea diureticelor, este necesară monitorizarea atentă a concentrației plasmatice de litiu și ajustarea dozei. AINS, inclusiv inhibitori selectivi ai COX-2 și acid acetilsalicilic (ASA) Administrarea concomitentă a Ramikomb cu AINS poate agrava funcția renală și poate reduce efectul antihipertensiv. • În legătură cu ramiprilul: este de așteptat o reducere a efectului antihipertensiv al ramiprilului. În plus, tratamentul concomitent cu inhibitori ECA și AINS poate duce la un risc crescut de agravare a funcției renale și la o creștere a kaliemiei. • În legătură cu indapamida: efectul antihipertensiv al indapamidei poate fi redus. Pacienții deshidratați prezintă risc de insuficiență renală acută (scăderea filtrării glomerulare). Pacienții trebuie hidratați, iar funcția renală trebuie monitorizată la începutul tratamentului. Agenții antihipertensivi și alte substanțe care pot scădea și mai mult tensiunea arterială (de exemplu, alte diuretice, nitrați, antidepresive triciclice, anestezice, consumul acut de alcool, alfuzosin, doxazosin, prazosin, tamsulosin, terazosin, neuroleptice) trebuie utilizate cu precauție în asociere cu Ramikomb. Este de așteptat o potențare a riscului de hipotensiune. Baclofen: Efect antihipertensiv crescut. Pacienții trebuie hidratați, iar funcția renală trebuie monitorizată la începutul tratamentului. Alte interacțiuni privind monocomponenta ramipril Precauții de utilizare Săruri de potasiu, heparină, diuretice care rețin potasiul și alte substanțe active care cresc potasiul plasmatic (inclusiv antagoniști ai receptorilor angiotensinei II, trimetoprim și în combinație cu sulfametoxazol în doză fixă, tacrolimus, ciclosporină): Poate apărea hiperkaliemie, prin urmare este necesară monitorizarea atentă a potasiului seric. Blocarea dublă a sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS) Datele din studiile clinice au arătat că blocarea dublă a sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS) prin utilizarea combinată a inhibitorilor ECA, blocanților receptorilor angiotensinei II sau aliskirenului este asociată cu o frecvență mai mare a evenimentelor adverse, cum sunt hipotensiune, hiperkaliemie și scăderea funcției renale (inclusiv insuficiență renală acută), comparativ cu utilizarea unui singur agent care acționează asupra RAAS (vezi pct. 4.3, 4.4 și 5.1). Simpaticomimetice vasopresoare și alte substanțe (de exemplu, izoproterenol, dobutamină, dopamină, epinefrină) care pot reduce efectul antihipertensiv al ramiprilului: se recomandă monitorizarea tensiunii arteriale. Alopurinol, imunosupresoare, corticosteroizi, procainamidă, citostatice și alte substanțe care pot modifica numărul celulelor sanguine: creșterea probabilității de reacții hematologice (vezi pct. 4.4). Agenți antidiabetici, inclusiv insulina: pot apărea reacții hipoglicemice. Se recomandă monitorizarea glicemiei. Inhibitori mTOR sau vildagliptină: Este posibil un risc crescut de angioedem la pacienții care iau concomitent medicamente precum inhibitori mTOR (de exemplu, temsirolimus, everolimus, sirolimus) sau vildagliptină. Se recomandă prudență la începerea tratamentului (vezi pct. 4.4). Inhibitori ai neprilizinei (NEP): A fost raportat un risc crescut de angioedem în cazul utilizării concomitente a inhibitorilor ECA și a inhibitorilor NEP, cum ar fi racecadotrilul (vezi pct. 4.4). Alte interacțiuni privind monocomponenta indapamidă Combinații care necesită precauții de utilizare: Medicamente care induc torsade de pointes, cum ar fi, dar fără a se limita la: - agenți antiaritmici de clasa Ia (de exemplu, chinidină, hidrochinidină, disopiramidă), - agenți antiaritmici de clasa III (de exemplu, amiodaronă, sotalol, dofetilidă, ibutilidă, bretiliu), - anumite antipsihotice: • fenotiazine (de exemplu clorpromazină, ciamemazină, levomepromazină, tioridazină, trifluoperazină), • benzamide (de exemplu, amisulpridă, sulpiridă, sultopridă, tiapridă), • butirofenone (de exemplu, droperidol, haloperidol), • alte antipsihotice (de exemplu, pimozidă), - alte substanțe: (de exemplu, bepridil, cisapridă, difemanil, eritromicină i.v., halofantrină, mizolastină, pentamidină, sparfloxacină, moxifloxacină, vincamină i.v., metadonă, astemizol, terfenadină). În aceste cazuri, există un risc crescut de aritmii ventriculare, în special torsada vârfurilor (hipokaliemia este un factor de risc). Monitorizați hipokaliemia și corectați-o, dacă este necesar, înainte de a introduce această combinație. Se recomandă monitorizarea clinică a pacienților, a electroliților plasmatici și monitorizarea ECG. În prezența hipokaliemiei, trebuie administrate substanțe care nu provoacă torsada vârfurilor. Alți compuși care provoacă hipokaliemie: amfotericina B (i.v.), gluco- și mineralo-corticoizi (administrați pe cale sistemică), tetracosactidă, laxative stimulante: Riscul de hipokaliemie este crescut (efect aditiv). Potasiul plasmatic trebuie monitorizat și corectat, dacă este necesar. Trebuie acordată o atenție specială în cazul tratamentului concomitent cu digitalice. Se recomandă utilizarea laxativelor nestimulative. Preparate digitalice Hipokaliemia și/sau hipomagneziemia predispun la efectele toxice ale digitalinei. Monitorizați potasiul plasmatic, magneziul și ECG și ajustați tratamentul, dacă este necesar. Combinații care necesită precauții speciale: Alopurinol Tratamentul concomitent cu indapamidă poate crește incidența reacțiilor de hipersensibilitate la alopurinol. Combinații care trebuie luate în considerare: Diuretice care economisesc potasiul (amiloridă, spironolactonă, triamteren) Deși combinațiile raționale sunt utile la unii pacienți, pot apărea totuși hipokaliemie sau hiperkaliemie (în special la pacienții cu insuficiență renală sau diabet). Trebuie monitorizate potasiul plasmatic și ECG-ul și, dacă este necesar, trebuie revizuit tratamentul. Metformin Există un risc crescut de acidoză lactică indusă de metformin din cauza posibilității de insuficiență renală funcțională asociată cu diuretice și, mai ales, cu diuretice de ansă. Nu utilizați metformin când creatinina plasmatică depășește 15 mg/l (135 µmol/l) la bărbați și 12 mg/l (110 µmol/l) la femei. Medii de contrast iodate În prezența deshidratării cauzate de diuretice, există un risc crescut de insuficiență renală acută, în special atunci când se utilizează doze mari de substanțe de contrast iodate. Rehidratarea este necesară înainte de administrarea compusului iodat. Calciu (săruri) Scăderea eliminării calciului prin urină crește riscul de hipercalcemie. Ciclosporină, tacrolimus Creatinina plasmatică poate crește fără nicio modificare a concentrațiilor plasmatice ale ciclosporinei, chiar și în absența depleției de apă/sodiu. Corticosteroizi, tetracosactidă (cale sistemică): Efectul antihipertensiv este redus (retenție de apă/sodiu cauzată de corticosteroizi).

Sarcina Pe baza datelor existente privind monocomponentele, Ramikomb nu este recomandat în primul trimestru de sarcină (vezi pct.4.4) și este contraindicat în al doilea și al treilea trimestru de sarcină (vezi pct. 4.3). Legat de ramipril Ramiprilul nu este recomandat în primul trimestru de sarcină (vezi pct. 4.4) și este contraindicat în al doilea și al treilea trimestru de sarcină (vezi pct. 4.3). Dovezile epidemiologice privind riscul de teratogenitate după expunerea la inhibitori ECA în primul trimestru de sarcină nu au fost concludente; cu toate acestea, nu se poate exclude o ușoară creștere a riscului. Cu excepția cazului în care continuarea tratamentului cu inhibitori ECA este considerată esențială, pacientele care intenționează să rămână însărcinate trebuie să treacă la tratamente antihipertensive alternative cu profil de siguranță stabilit pentru utilizarea în timpul sarcinii. La diagnosticarea sarcinii, tratamentul cu inhibitori ECA trebuie întrerupt imediat și, dacă este cazul, trebuie început un tratament alternativ. Se știe că expunerea la tratamentul cu inhibitori ECA/antagoniști ai receptorilor angiotensinei II (BRA) în al doilea și al treilea trimestru de sarcină induce toxicitate fetală umană (scăderea funcției renale, oligohidramnios, întârzierea osificării craniului) și toxicitate neonatală (insuficiență renală, hipotensiune, hiperkaliemie) (vezi pct. 5.3). În cazul în care expunerea la inhibitori ECA a avut loc începând cu al doilea trimestru de sarcină, se recomandă efectuarea unei ecografii pentru verificarea funcției renale și a craniului. Nou-născuții ale căror mame au luat inhibitori ECA trebuie monitorizați atent pentru hipotensiune, oligurie și hiperkaliemie (vezi și pct. 4.3 și 4.4). Legat de indapamidă Nu există date sau există date limitate (mai puțin de 300 de rezultate ale sarcinii) privind utilizarea indapamidei la femeile gravide. Expunerea prelungită la tiazide în timpul celui de-al treilea trimestru de sarcină poate reduce volumul plasmatic matern, precum și fluxul sanguin uteroplacental, ceea ce poate provoca ischemie feto-placentară și întârziere în creștere. Studiile pe animale nu indică efecte nocive directe sau indirecte în ceea ce privește toxicitatea pentru reproducere (vezi pct.5.3). Ca măsură de precauție, este de preferat să se evite utilizarea indapamidei în timpul sarcinii. Alăptarea Ramikomb nu este recomandat în timpul alăptării. Legat de ramipril Deoarece nu există suficiente informații privind utilizarea ramiprilului în timpul alăptării (vezi pct.5.2), ramiprilul nu este recomandat și sunt de preferat tratamente alternative cu profiluri de siguranță mai bine stabilite în timpul alăptării, în special în timpul alăptării unui nou-născut sau a unui copil prematur. Legat de indapamidă Nu există informații suficiente privind excreția indapamidei/metaboliților în laptele matern. Pot apărea hipersensibilitate la medicamentele derivate din sulfonamide și hipokaliemie. Nu se poate exclude riscul pentru nou-născuți/sugari. Indapamida este strâns legată de diureticele tiazidice, care au fost asociate, în timpul alăptării, cu scăderea sau chiar suprimarea lactației. Indapamida nu este recomandată în timpul alăptării. Fertilitate Nu sunt cunoscute date privind fertilitatea la om pentru ramipril și pentru produsul combinat. A se vedea pct. 5.3. Legat de indapamidă Studiile de toxicitate reproductivă nu au evidențiat niciun efect asupra fertilității la șobolani de sex feminin și masculin (vezi pct. 5.3). Nu se anticipează efecte asupra fertilității umane.