RCP · QYDAXER DUO 75 mg/75 mg

Doze

Adulţi şi vârstnici

Qydaxer Duo trebuie administrat în doză zilnică unică de 75 mg/75 mg.

Qydaxer Duo combinație în doză fixă este utilizat după iniţierea tratamentului cu clopidogrel şi AAS administrate în monoterapie și înlocuiește medicamentele individuale care conțin clopidogrel, respectiv AAS.

• La pacienţi cu sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST (angină pectorală instabilă sau infarct miocardic non-Q): durata optimă a tratamentului nu a fost stabilită cu exactitate. Datele din studiile clinice susţin utilizarea sa până la 12 luni, iar beneficiul maxim a fost observat la 3 luni (vezi pct. 5.1). În cazul în care utilizarea Qydaxer Duo este întreruptă, pacienţii pot beneficia de continuarea tratamentului cu un medicament antiplachetar.

La pacienţii cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST:

• La pacienții tratați medical, tratamentul cu Qydaxer Duo trebuie început cât mai curând posibil după debutul simptomelor şi continuat timp de cel puţin patru săptămâni. Beneficiul administrării asocierii clopidogrel cu AAS mai mult de patru săptămâni nu a fost studiat în acest context (vezi pct. 5.1). În cazul în care utilizarea Qydaxer Duo este întreruptă, pacienţii pot beneficia de continuarea tratamentului cu un medicament antiplachetar.

• Atunci când se intenționează efectuarea ICP, tratamentul cu Qydaxer Duo trebuie început cât mai curând posibil după debutul simptomelor și continuat până la 12 luni (vezi pct. 5.1).

Dacă este omisă o doză:

• În termen de mai puţin de 12 ore după ora stabilită: pacienţii trebuie să ia doza imediat şi apoi să ia următoarea doză la ora stabilită.

• Pentru mai mult de 12 ore: pacienţii trebuie să ia doza următoare la ora stabilită, iar doza nu trebuie dublată.

Copii şi adolescenţi

Siguranţa şi eficacitatea Qydaxer Duo la copii şi adolescenţi cu vârsta sub 18 ani nu au fost stabilite. Qydaxer Duo nu este recomandat la această grupă de vârstă.

Insuficienţă renală

Qydaxer Duo nu trebuie utilizat la pacienţi cu insuficienţă renală severă (vezi pct. 4.3). Experienţa terapeutică la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară până la moderată este limitată (vezi pct. 4.4). Prin urmare, Qydaxer Duo trebuie utilizat cu precauţie la aceşti pacienţi.

Insuficienţă hepatică

Qydaxer Duo nu trebuie utilizat la pacienţi cu insuficienţă hepatică severă (vezi pct. 4.3). Experienţa terapeutică la pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată, care pot avea diateză hemoragică, este limitată (vezi pct. 4.4). Prin urmare, Qydaxer Duo trebuie utilizat cu precauţie la aceşti pacienţi.

Mod de administrare

Pentru administrare pe cale orală

Medicamentul poate fi administrat cu sau fără alimente.

Medicamente asociate cu risc de sângerare Există un risc crescut de sângerare din cauza unui potenţial efect aditiv. Administrarea concomitentă cu medicamente asociate cu risc de sângerare trebuie efectuată cu prudenţă (vezi pct. 4.4). Anticoagulante orale Administrarea concomitentă de Qydaxer Duo şi anticoagulante orale nu este recomandată, deoarece poate creşte intensitatea sângerării (vezi pct. 4.4). Cu toate că administrarea clopidogrelului în doză de 75 mg/zi nu a modificat farmacocinetica warfarinei S sau International Normalised Ratio (INR) la pacienţii la care s-a administrat tratament cu warfarină pe termen lung, administrarea concomitentă de clopidogrel şi warfarină creşte riscul de sângerare datorită efectelor independente asupra hemostazei. Inhibitori ai glicoproteinei IIb/IIIa Qydaxer Duo trebuie utilizat cu prudenţă la pacienţii trataţi concomitent cu inhibitori ai glicoproteinei IIb/IIIa (vezi pct. 4.4). Heparină Într-un studiu clinic efectuat la voluntari sănătoşi, administrarea clopidogrelului nu a necesitat modificarea dozei de heparină şi nu a influenţat efectul heparinei asupra coagulării. Administrarea concomitentă cu heparina nu a modificat inhibarea agregării plachetare indusă de clopidogrel. Este posibilă o interacţiune farmacodinamică între Qydaxer Duo şi heparină, care determină o creştere a riscului de sângerare. Prin urmare, administrarea concomitentă a acestor două medicamente trebuie efectuată cu prudenţă (vezi pct. 4.4). Trombolitice Siguranţa administrării concomitente de clopidogrel, medicamente trombolitice fibrino-specifice sau fibrino-nespecifice şi heparine a fost evaluată la pacienţii cu infarct miocardic acut. Incidenţa hemoragiilor semnificative clinic a fost similară cu cea observată în cazul administrării concomitentede AAS cu medicamente trombolitice şi heparină (vezi pct. 4.8). Siguranţa administrării concomitente a Qydaxer Duo cu alte medicamente trombolitice nu a fost stabilită cu exactitate şi trebuie efectuată cu prudenţă (vezi pct. 4.4). AINS Un studiu clinic efectuat la voluntari sănătoşi a arătat că administrarea concomitentă de clopidogrel şi naproxen creşte frecvenţa hemoragiilor gastro-intestinale oculte. Prin urmare, nu este recomandată utilizarea concomitentă cu AINS, incluzând inhibitori ai COX-2 (vezi pct. 4.4). Date experimentale sugerează că ibuprofenul inhibă efectul dozei mici de acid acetilsalicilic asupra agregării plachetare atunci când aceste substanţe sunt dozate concomitent. Cu toate acestea, limitele acestor date, precum şi incertitudinile privind extrapolarea datelor ex vivo la situaţia clinică implică faptul că nu poate fi luată nicio decizie fermă cu privire la utilizarea regulată a ibuprofenului şi niciun efect clinic relevant nu este considerat a fi probabil în cazul utilizării ocazionale a ibuprofenului (vezi pct. 5.1). Metamizol Metamizolul poate diminua efectul AAS asupra agregării plachetare atunci când se administrează concomitent. Prin urmare, această asociere trebuie utilizată cu prudenţă la pacienţii care iau AAS în doză mică pentru cardioprotecţie. ISRS Deoarece ISRS influenţează activarea plachetară şi cresc riscul de sângerare, administrarea concomitentă a ISRS cu clopidogrel trebuie efectuată cu prudenţă. Interacţiuni ale clopidogrelului cu alte medicamente Inductori ai CYP2C19 Deoarece clopidogrelul este metabolizat parţial prin intermediul CYP2C19 în metabolitul său activ, este de aşteptat ca administrarea medicamentelor care induc activitatea acestei enzime să determine concentrații crescute ale metabolitului activ al clopidogrelului. Rifampicina este un inductor puternic al CYP2C19, care determină atât o creștere a concentrației metabolitului activ al clopidogrelului, cât și a inhibării agregării plachetare, care poate amplifica, în special, riscul de sângerare. Ca măsură de precauție, trebuie descurajată administrarea concomitentă a inductorilor puternici ai CYP2C19 (vezi pct. 4.4). Inhibitori ai CYP2C19 Deoarece clopidogrelul este metabolizat parţial pe calea CYP2C19 în metabolitul său activ, este de aşteptat ca utilizarea medicamentelor care inhibă activitatea acestei enzime să determine concentraţii plasmatice scăzute de metabolit activ al clopidogrelului. Relevanţa clinică a acestei interacţiuni nu este clară. Ca măsură de precauţie, trebuie descurajată utilizarea concomitentă a inhibitorilor puternici sau moderaţi ai CYP2C19 (vezi pct. 4.4 şi 5.2). Medicamentele care sunt inhibitori puternici sau moderaţi ai CYP2C19 includ, de exemplu, omeprazolul şi esomeprazolul, fluvoxamina, fluoxetina, moclobemida, voriconazolul, fluconazolul, ticlopidina, carbamazepina şi efavirenzul. Inhibitori de pompă de protoni (IPP) Omeprazolul, în doză de 80 mg o dată pe zi, administrat fie în acelaşi timp cu clopidogrelul, fie într-un interval de 12 ore între administrările celor două medicamente, a scăzut expunerea la metabolitul activ cu 45% (pentru doza de încărcare) şi 40% (pentru doza de întreţinere). Scăderea a fost asociată cu o reducere de 39% (pentru doza de încărcare) şi 21% (pentru doza de întreţinere) a inhibării agregării plachetare. Este de aşteptat ca esomeprazolul să aibă o interacţiune similară cu clopidogrelul. Din studiile clinice şi observaţionale au fost raportate date heterogene privind implicaţiile clinice ale acestei interacţiuni farmacocinetice (FC)/farmacodinamice (FD), în termeni de evenimentecardiovasculare majore. Ca măsură de precauţie, trebuie descurajată utilizarea concomitentă de omeprazol sau esomeprazol (vezi pct. 4.4). O scădere mai puţin pronunţată a expunerii la metabolit a fost observată în cazul administrării concomitente cu pantoprazol sau lansoprazol. Concentraţiile plasmatice ale metabolitului activ au fost diminuate cu 20% (pentru doza de încărcare) şi cu 14% (pentru doza de întreţinere) în timpul tratamentului concomitent cu pantoprazol 80 mg o dată pe zi. Acest lucru a fost asociat cu o scădere a valorii medii a inhibării plachetare cu 15% şi, respectiv, 11%. Aceste rezultate au indicat faptul că clopidogrelul poate fi administrat împreună cu pantoprazol. Nu există dovezi că alte medicamente care reduc aciditatea gastrică, cum sunt antihistaminicele H2 sau antiacidele, influenţează activitatea antiplachetară a clopidogrelului. Terapii antiretrovirale (ART - anti-retroviral therapy) potențate: Pacienții infectați cu HIV, tratați cu o terapie antiretrovirală (ART) potențată, au risc crescut de apariție a evenimentelor vasculare. La pacienții infectați cu HIV, tratați cu ART potențate cu ritonavir sau cobicistat, a fost demonstrată o scădere semnificatică a inhibiției agregării plachetare. Cu toate că este incertă relevanța clinică a acestor constatări, au existat raportări spontane provenite de la pacienți infectați cu HIV și tratați cu ART potențate cu ritonavir, care au prezentat evenimente reocluzive după dezobstrucția vasculară sau care au prezentat evenimente trombotice în cursul unei scheme de tratament de încărcare cu clopidogrel. Inhibiția medie a agregării plachetare poate scădea în cazul administrării concomitente a clopidogrelului și ritonavirului. Prin urmare, trebuie descurajată administrarea concomitentă a clopidogrelului cu ART potențate. Alte medicamente Au fost efectuate numeroase alte studii clinice, pentru a investiga eventualele interacţiuni farmacodinamice şi farmacocinetice (FC) dintre clopidogrel şi alte medicamente administrate concomitent. Nu au fost observate interacţiuni farmacodinamice semnificative clinic atunci când clopidogrelul a fost administrat concomitent cu atenolol, nifedipină sau cu ambele - atenolol şi nifedipină. În plus, activitatea farmacodinamică a clopidogrelului nu a fost influenţată semnificativ de administrarea concomitentă cu fenobarbital sau estrogeni. Administrarea concomitentă de clopidogrel nu a modificat parametrii farmacocinetici ai digoxinei sau ai teofilinei. Antiacidele nu au influenţat gradul de absorbţie a clopidogrelului. Datele din studiul CAPRIE arată că fenitoina şi tolbutamida, care sunt metabolizate pe calea CYP2C9, pot fi administrate în siguranţă concomitent cu clopidogrel. Medicamente care sunt substraturi ale CYP2C8: la voluntarii sănătoşi, s-a evidenţiat faptul că clopidogrelul creşte expunerea la repaglinidă. În studii in vitro s-a demonstrat că creşterea expunerii la repaglinidă este determinată de inhibarea izoenzimei CYP2C8 de către metabolitul glucuronoconjugat al clopidogrelului. Din cauza riscului de creştere a concentraţiilor plasmatice, administrarea concomitentă a clopidogrelului cu medicamente eliminate, în principal, prin metabolizare pe calea CYP2C8 (de exemplu, repaglinidă, paclitaxel) trebuie efectuată cu prudenţă (vezi pct. 4.4). Rosuvastatină: S-a demonstrat că clopidogrelul crește expunerea la rosuvastatină la pacienți de 1,4 ori (ASC) fără efect asupra Cmax, după administrarea repetată a unei doze de 75 mg clopidogrel. Interacţiuni ale AAS cu alte medicamente Au fost raportate interacţiuni ale AAS cu următoarele medicamente: Uricozurice (benzbromaronă, probenecid, sulfinpirazonă) Este necesară prudenţă, deoarece AAS poate inhiba efectul medicamentelor uricozurice, prin eliminare competitivă cu acidul uric. Metotrexat Din cauza prezenţei AAS, metotrexatul administrat în doze mai mari de 20 mg/săptămână trebuie utilizat cu prudenţă în asociere cu Qydaxer Duo, deoarece acesta poate inhiba clearance-ul renal al metotrexatului, ceea ce poate determina toxicitate la nivelul măduvei osoase. Tenofovir Administrarea concomitentă a fumaratului de tenofovir disoproxil cu AINS poate creşte riscul de insuficienţă renală. Acid valproic Administrarea concomitentă de salicilaţi şi acid valproic poate duce la scăderea legării acidului valproic de proteine şi inhibarea metabolizării acidului valproic, ceea ce duce la creşterea concentraţiilor plasmatice ale acidului valproic total şi liber. Vaccin împotriva varicelei Se recomandă ca pacienţilor cărora li se administrează vaccin împotriva varicelei să nu li se administreze salicilaţi pentru un interval de şase săptămâni de la vaccinare. După utilizarea de salicilaţi în timpul infecţiilor cu virusul varicelei, au apărut cazuri de sindrom Reye (vezi pct. 4.4). Acetazolamidă Se recomandă prudenţă în cazul administrării concomitente a salicilaţilor cu acetazolamida, deoarece există un risc crescut de acidoză metabolică. Nicorandil La pacienţii trataţi concomitent cu nicorandil şi AINS, inclusiv acid acetilsalicilic şi acetilsalicilat de lizină, există un risc crescut de apariţie a complicaţiilor severe, cum sunt ulceraţii, perforaţii şi hemoragii gastro-intestinale (vezi pct. 4.4). Alte interacţiuni ale AAS De asemenea, au fost raportate interacţiuni ale următoarelor medicamente cu AAS administrate în doze mari (anti-inflamatorii): inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ECA), fenitoină, betablocante, diuretice şi medicamente antidiabetice orale. Alcool etilic Alcoolul etilic poate creşte riscul de leziuni gastro-intestinale atunci când este consumat în timpul administrării AAS. Pacienţii trebuie informaţi despre riscurile de leziuni gastro-intestinale şi sângerare în timpul administrării clopidogrelului plus AAS concomitent cu alcool etilic, în special în cazul în care consumul de alcool etilic este cronic sau în cantităţi mari (vezi pct. 4.4). Alte interacţiuni ale clopidogrelului şi ale AAS Mai mult de 30000 de pacienţi au fost incluşi în studiile clinice efectuate cu clopidogrel plus AAS administrat în doze de întreţinere mai mici sau egale cu 325 mg şi care au utilizat numeroase tratamente asociate incluzând diuretice, beta-blocante, inhibitori ai ECA, blocante ale canalelor de calciu, medicamente hipocolesterolemiante, vasodilatatoare coronariene, medicamente antidiabetice (incluzând insulina), medicamente antiepileptice şi inhibitori ai GP IIb/IIIa, fără manifestarea unor interacţiuni medicamentoase semnificative clinic. În afara informaţiilor despre interacţiunile medicamentoase specifice prezentate mai sus, nu au fost efectuate studii privind interacţiunile dintre Qydaxer Duo şi alte medicamente utilizate în mod curent la pacienţii cu boală aterotrombotică. Similar altor inhibitori ai P2Y12 administrați pe cale orală, administrarea concomitentă a agoniștilor opioizi poate întârzia și scădea absorbția clopidogrelului, probabil din cauza întârzierii golirii gastrice. Nu se cunoaște relevanța clinică. La pacienții cu sindrom coronarian acut care necesită administrarea concomitentă de morfină sau alți agoniști opioizi, trebuie luată în considerare utilizarea unuin medicament antiagregant plachetar cu administrare parenterală.

Sarcina Nu sunt disponibile date despre expunerea la Qydaxer Duo în timpul sarcinii. Qydaxer Duo nu trebuie utilizat în primele două trimestre de sarcină, cu excepţia cazului în care starea clinică a femeii necesită tratament cu clopidogrel/AAS. Din cauza prezenţei AAS, Qydaxer Duo este contraindicat în cel de al treilea trimestru de sarcină. Clopidogrel: Deoarece nu sunt disponibile date despre expunerea la clopidogrel în timpul sarcinii, ca măsură de precauţie, este de preferat să nu se utilizeze clopidogrel în timpul sarcinii. Studiile la animale nu au evidenţiat efecte toxice directe sau indirecte asupra sarcinii, dezvoltării embrionare/fetale, naşterii sau dezvoltării post-natale (vezi pct. 5.3). AAS: Doze mici (până la 100 mg pe zi): Studiile clinice indică faptul că administrarea unor doze de până la 100 mg pe zi, pentru utilizare limitată în obstetrică, care necesită monitorizare de specialitate, pare a fi sigură. Doze de 100-500 mg pe zi: Experienţa clinică privind utilizarea dozelor mai mari de 100 mg pe zi până la 500 mg pe zi este limitată. Prin urmare, pentru acest interval de doze se aplică, de asemenea, recomandările de mai jos pentru doze de 500 mg pe zi şi mai mari. Doze de 500 mg pe zi şi mai mari: Inhibarea sintezei de prostaglandine poate influenţa în mod negativ sarcina şi/sau dezvoltarea embrio- fetală. Date din studii epidemiologice sugerează un risc crescut de avort, malformaţii cardiace şi gastroschizis după utilizarea unui inhibitor al sintezei de prostaglandine la începutul sarcinii. Riscul absolut de malformaţii cardio-vasculare a fost crescut de la mai puţin de 1% până la aproximativ 1,5%. Se crede că riscul creşte odată cu doza şi durata tratamentului. La animale, s-a demonstrat că administrarea unui inhibitor al sintezei de prostaglandine are efecte toxice asupra funcţiei de reproducere (vezi pct. 5.3). Până la săptămâna 24 de amenoree (luna a-5-a de sarcină), acidul acetilsalicilic nu trebuie administrat, cu excepţia cazului în care este absolut necesar. În cazul în care acidul acetilsalicilic este utilizat de către o femeie care încearcă să rămână gravidă sau până la săptămâna 24 de amenoree (luna a- 5-a de sarcină), doza trebuie să fie cât mai mică şi durata tratamentului cât mai scurtă posibil. De la începutul celei de a şasea luni de sarcină, toţi inhibitorii sintezei de prostaglandine pot expune: • fătul la: - toxicitate cardiopulmonară (cu închiderea prematură a canalului arterial şi hipertensiune pulmonară); - disfuncţie renală, care poate progresa către insuficienţă renală cu oligo-hidroamnios; • mama şi noul născut, la sfârşitul sarcinii, la: - prelungirea posibilă a timpului de sângerare, un efect antiagregant care poate să apară chiar şi la doze foarte mici; - inhibarea contracţiilor uterine, determinând întârzierea sau prelungirea travaliului. Alăptarea Nu se cunoaşte dacă clopidogrelul se excretă în laptele uman. Studiile la animale au evidenţiat excreţia clopidogrelului în laptele matern. Este cunoscut faptul că AAS este excretat în cantităţi limitate în laptele uman. Alăptarea trebuie întreruptă în timpul tratamentului cu Qydaxer Duo. Fertilitatea Pentru Qydaxer Duo nu există date cu privire la fertilitate. În studiile la animale, clopidogrelul nu a demonstrat că afectează fertilitatea. Nu se cunoaşte dacă doza de AAS conţinută în Qydaxer Duo afectează fertilitatea.