RCP · MORFINA ZENTIVA 20 mg/ml

Mod de administrare

Soluție injectabilă pentru administrare pe cale subcutanată, intravenoasă, intramusculară, peridurală intratecală și intraventriculară .

Calea intramusculară nu este recomandată deoarece este dureroasă și nu prezintă avantaje farmacocinetice față de calea subcutanată.

Căile peridurală, intratecală și intraventriculară necesită filtrarea soluției înainte de injectare printr-un filtru de 0,22 μm, pentru a preveni o eventuală contaminare cu particule după deschiderea fiolei.

Obiectivele și întreruperea tratamentului

Înainte de inițierea tratamentului cu MORFINĂ ZENTIVA, trebuie stabilită împreună cu pacientul o strategie terapeutică ce include durata tratamentului, obiectivele acestuia și un plan pentru întreruperea tratamentului, în conformitate cu ghidurile privind managementul durerii. Pe durata tratamentului, medicul trebuie să mențină contacte frecvente cu pacientul pentru a evalua necesitatea continuării tratamentului, oportunitatea întreruperii acestuia și ajustarea dozelor, dacă este necesar.

Când pacientul nu mai are nevoie de tratament cu MORFINĂ ZENTIVA, se recomandă reducerea treptată a dozei pentru a evita simptomele de sevraj. În cazul unui control insuficient al durerii, trebuie luată în considerare posibilitatea hiperalgeziei, toleranței sau progresiei bolii de bază (vezi secțiunea 4.4).

Durata tratamentului

MORFINĂ ZENTIVA nu trebuie utilizată mai mult decât este necesar.

Dozaj

Relația doză–eficacitate–toleranță variază foarte mult de la un pacient la altul. Este importantă evaluarea regulată a eficacității și toleranței și ajustarea treptată a dozei în funcție de necesitățile pacientului. Nu pare să existe o doză maximă, atât timp cât reacțiile adverse pot fi controlate. Tabel orientativ al echivalenței dozelor în funcție de calea de administrare:

Administrarea simultană a morfinei pe două căi diferite trebuie evitată din cauza riscului de supradozaj, determinat de diferențele farmacocinetice.

Tratamentul durerilor acute (în special postoperatorii)

Căile intravenoasă și subcutanată

Adulți

Morfina se administrează cel mai frecvent intravenos, fracționat („prin titrare”), în doze de 1–3 mg (în funcție în principal de vârstă), la aproximativ fiecare 10 minute, până la obținerea unei analgezii satisfăcătoare sau apariția reacțiilor adverse, sub monitorizare continuă.

Dacă este necesar tratament de întreținere:

• injecții subcutanate de 5–10 mg la fiecare 4–6 ore, sau

• analgezie autoadministrată intravenos (PCA) cu bolusuri de 0,5–1 mg, urmate de o perioadă refractară de aproximativ 10 minute.

Perfuzia intravenoasă continuă (1–5 mg/oră) este rezervată pacienților ventilați mecanic în terapie intensivă.

Copii

Calea subcutanată nu este recomandată din cauza durerii.

Administrare intravenoasă lentă:

• doză inițială: 0,025–0,1 mg/kg

• bolusuri suplimentare: 0,025 mg/kg la 5–10 minute, dacă este necesar.

Pentru tratament de întreținere:

• perfuzie continuă: 0,01–0,02 mg/kg/oră în sala de trezire sau terapie intensivă. Analgezia autoadministrată (PCA) este posibilă de la 6 ani:

• bolusuri: 0,015–0,02 mg/kg

• perioadă refractară: 10–15 minute

• opțional: doză continuă de 0,005–0,02 mg/kg/oră

Tratamentul durerilor cronice (în special de origine canceroasă)

Dozele inițiale depind de calea de administrare. Raportat la greutate, dozele sunt similare la copii și adulți.

Calea subcutanată

• Fără tratament oral anterior: 0,5 mg/kg/zi (aprox. 30 mg/zi la adult), n injecții la 4–6 ore.

• Cu tratament oral anterior: doza inițială = jumătate din doza orală. Dacă doza orală era insuficientă, se poate începe direct cu o doză mai mare.

Calea intravenoasă

• Fără tratament oral anterior: 0,3 mg/kg/zi (aprox. 20 mg/zi la adult), preferabil în perfuzie continuă.

• Cu tratament oral anterior: doza inițială = o treime din doza orală.

Pentru dureri cu intensitate variabilă:

• se poate utiliza PCA: perfuzie continuă + bolusuri echivalente cu aproximativ o oră de perfuzie

• perioadă refractară: minimum 10 minute

Căile peridurală, intratecală și intraventriculară

Utilizate în durerile cronice când celelalte căi provoacă reacții adverse inacceptabile.

Echivalențe:

• Peridurală: 1/10 din doza parenterală

• Intratecală: 1/100 din doza parenterală

Calea intraventriculară este rezervată specialiștilor, cu doze inițiale de 0,1–0,2 mg/24 h.

Ajustarea dozelor

După inițierea tratamentului, doza trebuie ajustată.

Dacă o doză este ineficientă, nu trebuie menținută. Pacientul trebuie reevaluat frecvent, mai ales la început, până la controlul durerii.

Dacă durerea nu este controlată, doza zilnică se poate crește cu 30–50%. Nu pare să existe o limită superioară, atâta timp cât reacțiile adverse sunt gestionabile.

Întreruperea tratamentului

Oprirea bruscă a opioidelor poate declanșa un sindrom de sevraj.

Doza trebuie redusă treptat înainte de întreruperea completă a tratamentului.

Populația pediatrică

Morfina ar trebui utilizată cu prudență în tratamentul copiilor și copiilor mici (între 3 și 15 ani), deoarece aceștia tind să fie mai sensibili la efectele morfinei din cauza greutății corporale reduse.

Pacienți cu insuficiență renală

Metaboliții morfinei sunt excretați de către rinichi. Deoarece dintre metaboliți, metabolitul morfină-6-glucuronoconjugat este activ, este recomandată reducerea dozei la pacienții cu insuficiență renală. La pacienții cu insuficiență renală moderată trebuie utilizată o doză de 75% din doza uzuală, iar la pacienții cu insuficiență renală severă trebuie utilizată o doză de 50% din doza uzuală. Pot fi utilizate intervalele de doze uzuale.

Pacienți cu insuficiență hepatică

Timpul de înjumătățire plasmatică prin eliminare este crescut la pacienții cu insuficiență hepatică. Morfina trebuie administrată cu precauție la pacienții cu insuficiență hepatică, iar intervalele dintre administrarea dozelor pot fi mărite, comparativ cu schema uzuală.

Pacienți vârstnici

Doza inițială pentru pacienții vârstnici trebuie să fie mai mică decât cea uzuală, iar dozele administrate ulterior trebuie ajustate în funcție de răspunsul pacientului. Deoarece morfina este eliminată mai încet la pacienții vârstnici, poate fi de asemenea necesară reducerea dozei zilnice totale dacă pacientului i se administrează morfină continuu.

Pentru instrucțiuni privind diluarea medicamentului înaintea administrării vezi pct. 6.6.

Durata tratamentului

MORFINĂ ZENTIVA nu trebuie utilizată mai mult decât este necesar.

Agonişti – antagonişti de tip morfinic (buprenorfină,): asocierea cu morfina este contraindicată, deoarece scade efectul antialgic prin blocarea competitivă a receptorilor, cu riscul apariţiei sevrajului. Alcool etilic: creşte efectele sedative ale analgezicelor opioide sau morfinomimetice. Se recomandă evitarea consumului de alcool etilic sau de medicamente care conţin alcool etilic. Rifampicină: scade concentraţiile plasmatice ale morfinei, scade eficacitatea morfinei şi a metabolitului său activ. Se recomandă supraveghere clinică şi, eventual, ajustarea dozei de morfină în timpul tratamentului cu rifampicină şi după întreruperea acestuia. Rifampicina induce CYP3A4 în ficat, intensificând astfel metabolizarea morfinei, codeinei și metadonei. Efectul acestor opioizi este, prin urmare, redus sau contracarat. S-a observat o expunere întârziată și redusă la antiagregante plachetare antagoniști P2Y12 la pacienții cu sindrom coronarian acut care erau tratați cu morfină. Această interacțiune poate fi legată de motilitatea gastrointestinală redusă și este valabilă și în cazul altor opioizi. Nu se cunoaște relevanța clinică, însă datele indică potențialul de scădere a eficacității antagonistului P2Y12 la pacienții cărora li se administrează concomitent morfină și un antagonist al P2Y12 (vezi pct. 4.4). La pacienții cu sindrom coronarian acut, la care morfina nu poate fi întreruptă și inhibarea rapidă a receptorilor P2Y12 este considerată esențială, poate fi avută în vedere administrarea unui antagonist P2Y12 parenteral. Administrarea concomitentă a morfinei și medicamentelor antihipertensive poate crește efectele hipotensive ale medicamentelor antihipertensive sau ale altor medicamente care au efecte hipotensive. Alte deprimante ale sistemului nervos central (derivaţi morfinici - analgezice şi antitusive - antidepresive sedative, antihistaminice H1 sedative, barbiturice sau alte hipnotice, benzodiazepine, anxiolitice altele decât benzodiazepinele, neuroleptice, clonidină şi derivaţi): creşte efectul deprimant central (sedare şi deprimare respiratorie). Morfina trebuie utilizată cu precauție la pacienții care primesc concomitent alte depresoare ale sistemului nervos central, inclusiv sedative sau hipnotice, anestezice generale, fenotiazine, alte tranchilizante, relaxante musculare, antihipertensive, gabapentină sau pregabalin și alcool. Pot rezulta efecte interactive care duc la detresă respiratorie, hipotensiune, sedare profundă sau comă dacă aceste medicamente sunt luate în combinație cu dozele obișnuite de morfină. Medicamente sedative, precum benzodiazepine sau medicamente înrudite: utilizarea concomitentă a opioidelor cu medicamente sedative, precum benzodiazepine sau medicamente înrudite, crește riscul de sedare, deprimare respiratorie, comă și deces din cauza efectului aditiv de deprimare a SNC. Doza și durata utilizării concomitente trebuie să fie limitate (vezi pct. 4.4). Inhibitori ai MAO Inhibitorii MAO pot crește efectele morfinei (deprimare respiratorie și hipotensiune arterială). Sindromul serotoninergic a fost raportat în caz de tratament concomitent cu inhibitori ai MAO și petidină, iar acest efect nu poate fi exclus în cazul tratamentului concomitent cu morfină și inhibitori ai MAO. Amitriptilină, clomipramină și nortriptilină Amitriptilina, clomipramina și nortriptilina pot crește efectul analgezic al morfinei, probabil ca rezultat al creșterii nivelului plasmatic. Este necesară ajutarea dozei. Administrări concomitente cu relevanță clinică neclară Baclofen Administrarea de morfină concomitent cu administrarea intratecală de Lioresal a provocat scăderea tensiunii arteriale la un pacient. Riscul ca această administrare concomitentă să producă apnee și simptome la nivelul SNC nu poate fi exclus. Hidroxizină Administrarea concomitentă de hidroxizină și morfină poate mări deprimarea SNC și provoacă somnolență, prin efect aditiv. Trebuie luată în considerare înlocuirea hidroxizinei cu un antihistaminic H1 non-sedativ. Metifenidat Metifenidatul poate crește efectul analgezic al morfinei. O reducere a dozei de morfină trebuie luată în considerare în timpul tratamentului concomitent. Nimodipină Nimodipina poate crește efectul analgezic al morfinei. O reducere a dozei de morfină trebuie luată în considerare în timpul tratamentului concomitent. Ritonavir Concentrațiile plasmatice de morfină se pot reduce, din cauza inducerii glucuronoconjugării în timpul administrării concomitente de ritonavir ca anti-viral sau ca potențator al altor inhibitori de protează.

Fertilitate Nu sunt disponibile date clinice despre efectele morfinei asupra fertilității masculine sau feminine. Studiile pe animale au arătat că morfina poate reduce fertilitatea (vezi pct. 5.3). Sarcina Datele disponibile referitoare la administrarea morfinei la gravide sunt limitate. Nu s-a constatat că morfina cauzează malformații congenitale la făt. Morfina traversează placenta.Din acest motiv, morfina trebuie folosită în timpul sarcinii doar în acele cazuri în care beneficiul matern este clar mai mare decât riscurile pentru făt. Pentru durerile din travaliu, morfina trebuie administrată doar local în spațiul epidural sau spinal, deoarece administrarea sistemică poate prelungi travaliul și poate provoca deprimare respiratorie la făt. Administrarea de morfină mamei în timpul sarcinii poate provoca dependență de opiacee la copil și poate duce la simptome de sevraj după naștere. Nou-născuții ale căror mame au fost tratate cu analgezice opiacee trebuie monitorizați pentru simptome de deprimare respiratorie și sevraj neonatal (abstinență). Tratamentul poate include un opioid și îngrijiri de suport. În caz de deprimare respiratorie severă trebuie administrat un antagonist-opioidergic. Alăptarea Deoarece morfina se elimină în laptele matern, nu se recomandă alăptarea în timpul tratamentului.