RCP · MONOXID DE AZOT MESSER 800 PPM (V/V)

Hipertensiune pulmonară persistentă a nou-născutului (HTPPNN)

Prescrierea de monoxid de azot trebuie supravegheată de un medic cu experienţă în terapie intensivă neonatală. Prescrierea trebuie limitată la secţiile neonatale care au beneficiat de instruire adecvată în utilizarea unui sistem de administrare a monoxidului de azot. Monoxid de azot Messer trebuie administrat doar conform prescripţiei unui neonatolog.

Monoxid de azot Messer trebuie utilizat la nou-născuţi ventilaţi care pot necesita asistenţă > 24 ore. Monoxid de azot Messer trebuie utilizat doar după ce asistenţa respiratorie a fost optimizată. Acest lucru include optimizarea presiunii/volumului curent şi restabilirea pulmonară (surfactant, ventilaţie cu frecvenţă crescută şi presiune expiratorie finală pozitivă).

Hipertensiune pulmonară asociată cu intervenţie chirurgicală cardiacă

Prescrierea de monoxid de azot trebuie supravegheată de un medic cu experienţă în anestezie cardiotoracică şi terapie intensivă. Prescrierea trebuie limitată la secţiile cardiotoracice care au beneficiat de instruire adecvată în utilizarea unui sistem de administrare a monoxidului de azot. Monoxidul de azot Messer trebuie administrat doar conform prescripţiei unui medic anestezist sau a unui medic ATI.

Doze

Hipertensiune pulmonară persistentă a nou-născutului (HTPPNN)

Doza maximă recomandată de Monoxid de azot Messer este de 20 ppm (părţi per milion) şi această doză nu trebuie depăşită. În cadrul studiilor clinice pivot, doza iniţială a fost de 20 ppm. Începând cât mai curând posibil şi în interval de 4-24 ore de terapie, doza trebuie redusă la 5 ppm, cu condiţia ca oxigenarea arterială să fie adecvată la această doză scăzută. Terapia cu monoxid de azot inhalat trebuie menţinută la 5 ppm până când se produce o ameliorare în oxigenarea nou-născutului, astfel încât FiO 2 (fracţia de oxigen inspirat) să fie < 0,60.

Tratamentul poate fi menţinut până la 96 ore sau până când a dispărut desaturarea primară a oxigenului, iar nou-născutul este gata să fie scos de la terapia cu Monoxid de azot Messer. Durata tratamentului este variabilă, dar în general este mai mică de patru zile. În caz de eşec privind răspunsul la monoxidul de azot inhalat, vezi pct. 4.4.

Dezobişnuire

Trebuie să se încerce întreruperea administrării de Monoxid de azot Messer după ce ventilaţia mecanică a fost redusă substanţial sau după 96 ore de terapie. Când se ia decizia de întrerupere a terapiei cu monoxid de azot inhalat, doza trebuie redusă la 1 ppm timp de 30 minute până la o oră. Dacă nu are loc nicio modificare a oxigenării în timpul administrării de Monoxid de azot Messer la 1 ppm, FiO trebuie crescută cu 10%, administrarea de Monoxid de azot Messer trebuie întreruptă, iar 2 nou-născutul monitorizat îndeaproape pentru depistarea semnelor de hipoxemie. Dacă oxigenarea scade cu > 20%, terapia cu Monoxid de azot Messer trebuie reluată la 5 ppm şi întreruperea administrării de Monoxid de azot Messer trebuie luată din nou în considerare după 12-24 ore. Sugarii care nu pot fi scoşi de la terapia cu Monoxid de azot Messer într-un interval de 4 zile trebuie supuşi unui proces de diagnosticare atentă pentru alte boli.

Hipertensiune pulmonară asociată cu intervenţie chirurgicală cardiacă

Monoxid de azot Messer trebuie utilizat doar după optimizarea asistenţei conservatoare. În cadrul studiilor clinice, monoxidul de azot a fost administrat în asociere cu alte scheme de tratament standard în context perioperator, incluzând medicamente inotrope şi vasoactive. Monoxid de azot Messer trebuie administrat sub monitorizare atentă a hemodinamicii şi oxigenării.

Nou-născuţi, sugari şi copii cu vârsta sub 1 an, copii şi adolescenţi cu vârsta 0-17 ani Doza iniţială de monoxid de azot inhalat este de 10 ppm. Doza poate fi crescută până la 20 ppm dacă doza mai scăzută nu a produs efecte clinice suficiente. Trebuie să se administreze doza minimă eficace, iar pentru dezobişnuire doza trebuie redusă la 5 ppm, cu condiţia ca tensiunea arterială pulmonară şi oxigenarea arterială sistemică să rămână adecvate la această doză scăzută.

Datele clinice care susţin doza sugerată la categoria de vârstă 12-17 ani sunt limitate.

Adulţi

Doza iniţială de monoxid de azot inhalat este de 20 ppm (părți per milion) de gaz inhalat.. Doza poate fi crescută până la 40 ppm dacă doza mai scăzută nu a produs efecte clinice suficiente. Trebuie să se administreze doza minimă eficace, iar pentru dezobişnuire doza trebuie redusă la 5 ppm, cu condiţia ca tensiunea arterială pulmonară şi oxigenarea arterială sistemică să rămână adecvate la această doză scăzută.

Efectele monoxidului de azot inhalat sunt rapide, scăderea tensiunii arteriale pulmonare şi ameliorarea oxigenării fiind observate în interval de 5-20 minute. În caz de răspuns insuficient, doza poate fi titrată după cel puţin 10 minute.

Trebuie analizată posibilitatea întreruperii tratamentului dacă nu se observă efecte fiziologice benefice după o probă terapeutică de 30 minute.

Tratamentul poate fi iniţiat în orice moment perioperator pentru scăderea tensiunii pulmonare. În cadrul studiilor clinice, tratamentul a fost iniţiat adesea înainte de separarea de bypass-ul cardiopulmonar. Monoxidul de azot inhalat a fost administrat pe perioade de până la 7 zile în context perioperator, dar duratele obişnuite de tratament sunt 24-48 ore.

Dezobişnuire

Încercările de întrerupere a administrării de Monoxid de azot Messer trebuie iniţiate imediat ce parametri hemodinamici au fost stabilizaţi, în asociere cu întreruperea ventilaţiei mecanice şi a suportului inotrop. Întreruperea terapiei cu monoxid de azot inhalat trebuie efectuată treptat. Doza trebuie redusă gradat de la 1 ppm în decurs de 30 minute, cu observarea atentă a presiunii sistemice şi centrale şi apoi întreruptă. Trebuie să se încerce întreruperea cel puţin o dată la 12 ore, când pacientul este stabil, la o doză scăzută de Monoxid de azot Messer.

O întrerupere prea rapidă a terapiei cu monoxid de azot inhalat prezintă riscul unei noi creşteri a tensiunii arteriale pulmonare, urmată de instabilitate circulatorie.

Copii şi adolescenţi

Siguranţa şi eficacitatea Monoxid de azot Messer la nou-născuţii prematuri cu vârsta gestaţională sub 34 săptămâni nu au fost încă stabilite. Datele disponibile în prezent sunt descrise la pct. 5.1, dar nu se poate face nicio recomandare privind dozele.

Mod de administrare

Pentru administrare endotraheopulmonară.

Monoxidul de azot este administrat pacientului prin ventilaţie mecanică după diluarea cu un amestec de oxigen/aer, utilizând un sistem aprobat de administrare a monoxidului de azot (marcat CE). Înainte de începerea terapiei, în timpul instalării, asiguraţi-vă că setarea dispozitivului corespunde cu concentraţia de gaz din butelie.

Sistemul de administrare trebuie să furnizeze o concentraţie constantă de Monoxid de azot Messer inhalat, indiferent de ventilator. Cu un ventilator neonatal cu flux continuu, acest lucru se poate realiza prin administrarea unui debit scăzut de Monoxid de azot Messer în membrul inspirator al circuitului de ventilaţie mecanică. Ventilaţia neonatală cu flux intermitent poate fi asociată cu valori extreme ale concentraţiei de acid nitric. Sistemul de administrare a monoxidului de azot pentru ventilaţie cu flux intermitent trebuie să fie adecvat pentru a evita valorile extreme ale concentraţiei de monoxid de azot.

Concentraţia de Monoxid de azot Messer inspirat trebuie măsurată continuu în membrul inspirator al circuitului din apropierea pacientului. De asemenea, trebuie măsurate concentraţiile de dioxid de azot (NO ) şi FiO în acelaşi loc, utilizând un echipament de monitorizare calibrat şi aprobat (marcat CE). 2 2

Pentru siguranţa pacientului, trebuie setate alarme corespunzătoare pentru Monoxid de azot Messer (± 2 ppm din doza prescrisă), NO (1 ppm) şi FiO (± 0,05). Presiunea gazului din butelia cu Monoxid 2 2 de azot Messer trebuie afişată pentru a permite înlocuirea la timp a buteliei fără întreruperi accidentale ale tratamentului şi trebuie să fie disponibile butelii cu gaz de rezervă pentru a asigura o înlocuire promptă. Terapia cu Monoxid de azot Messer trebuie să fie disponibilă pentru ventilaţie manuală, de exemplu aspiraţie, transportul pacientului şi resuscitare.

În cazul unei defectări a sistemului sau al unei pene de curent, trebuie să fie disponibilă o sursă de alimentare de rezervă alimentată de la baterie şi un sistem de rezervă de administrare a monoxidului de azot. Sursa de alimentare a echipamentului de monitorizare trebuie să fie independentă de funcţia dispozitivului de administrare.

Limita superioară a expunerii (expunerea medie) la monoxid de azot pentru personal, definită de mg/m3)legislaţia muncii, este de 25 ppm la 8 ore (30 în majoritatea ţărilor, iar limita corespunzătoare mg/m3).pentru NO este de 2-3 ppm (4-6 2

Instruire în vederea administrării

Principalele elemente care trebuie incluse în instruirea personalului din spital sunt următoarele.

Instalare şi racorduri corecte

- Racordurile la butelia cu gaz şi la circuitul de ventilaţie mecanică a pacientului

Operare

- Procedura listei de verificare înainte de utilizare (o serie de etape necesare imediat înainte de iniţierea tratamentului în cazul fiecărui pacient pentru a exista siguranţa că sistemul funcţionează în mod corespunzător şi că acesta este curăţat de NO ) 2

- Setarea dispozitivului la concentraţia corectă de monoxid de azot care urmează să fie administrată

- Setarea monitoarelor de NO, NO şi O pentru limitele superioare şi inferioare de alarmă 2 2

- Utilizarea sistemului manual de administrare de rezervă

- Procedurile de schimbare corectă a buteliilor cu gaz şi de purjare a sistemului

- Alarme pentru depanare

- Calibrarea monitorului de NO, NO şi O 2 2

- Proceduri lunare de verificare a performanţelor sistemului

Monitorizarea formării de methemoglobină (MetHb)

Se cunoaşte că nou-născuţii şi sugarii prezintă o activitate diminuată a MetHb-reductazei comparativ cu adulţii. Concentraţia methemoglobinei trebuie măsurată în interval de o oră de la iniţierea terapiei cu Monoxid de azot Messer, utilizând un analizor care poate face distincţia în mod fiabil între hemoglobina fetală şi methemoglobină. Dacă este > 2,5%, doza de Monoxid de azot Messer trebuie redusă şi poate fi avută în vedere administrarea de medicamente reducătoare, de exemplu albastru de metilen. Cu toate că o creştere semnificativă a concentraţiei de methemoglobină este neobişnuită, dacă primul nivel este scăzut, este prudent să se repete măsurarea methemoglobinei zilnic sau o dată la două zile.

La adulţii supuşi unor intervenţii chirurgicale cardiace, concentraţia methemoglobinei trebuie măsurată în interval de o oră de la iniţierea terapiei cu Monoxid de azot Messer NO. Dacă fracţia de methemoglobină creşte la un nivel care poate compromite administrarea adecvată de oxigen, doza de Monoxid de azot Messer trebuie redusă şi poate fi avută în vedere administrarea de medicamente reducătoare, de exemplu albastru de metilen.

Monitorizarea formării de dioxid de azot (NO ) 2

Imediat înainte de iniţierea tratamentului la fiecare pacient, trebuie aplicată procedura corectă de purjare a sistemului de NO . Concentraţia de NO trebuie menţinută la un nivel cât mai redus posibil şi 2 2 întotdeauna < 0,5 ppm. Dacă NO este > 0,5 ppm, sistemul de administrare trebuie evaluat pentru 2 detectarea unei eventuale defecţiuni, analizorul de NO trebuie recalibrat, iar Monoxidul de azot 2

Messer şi/sau FiO trebuie reduse, dacă este posibil. Dacă apare o modificare neaşteptată a 2 concentraţiei de Monoxid de azot Messer, sistemul de administrare trebuie evaluat pentru detectarea unei eventuale defecţiuni, iar analizorul trebuie recalibrat.

Nu s-au efectuat studii privind interacţiunile. Pe baza datelor disponibile, nu se poate exclude o interacţiune semnificativă din punct de vedere clinic cu alte medicamente utilizate în tratamentul insuficienţei respiratorii hipoxice. Ar putea exista un efect cumulativ cu Monoxid de azot Messer asupra riscului de apariţie a methemoglobinemiei cu substanţe donoare ale monoxidului de azot, incluzând nitroprusiat de sodiu şi nitroglicerină. Monoxidul de azot a fost administrat în condiții de siguranță în asociere cu tolazolină, dopamină, dobutamină, steroizi, surfactant și ventilație de mare frecvență. Utilizarea concomitentă cu alte vasodilatatoare (de exemplu sildenafil) nu este studiată pe scară largă. Datele disponibile sugerează efecte cumulative asupra circulaţiei centrale, tensiunii arteriale pulmonare şi performanţelor ventriculului drept. Asocierea monoxidului de azot inhalat cu alte vasodilatatoare care acţionează prin intermediul sistemelor cGMP sau cAMP trebuie efectuată cu prudenţă. Există un risc crescut de formare a methemoglobinei dacă se administrează substanţe cu tendinţă cunoscută de creştere a concentraţiilor de methemoglobină concomitent cu monoxidul de azot (de exemplu nitraţi alchilici şi sulfamide). Substanţele cunoscute a cauza concentraţii crescute de methemoglobină trebuie astfel utilizate cu prudenţă în timpul terapiei cu monoxid de azot inhalat. Prilocaina, administrată pe cale orală, parenterală sau topică poate cauza methemoglobinemie. Este necesară prudenţă atunci când se administrează Monoxid de azot Messer în acelaşi timp cu medicamente ce conţin prilocaină. În prezenţa oxigenului, monoxidul de azot se oxidează rapid în derivaţi care sunt toxici pentru epiteliul bronşic şi membrana alveolo-capilară. Dioxidul de azot (NO2) este principala substanţă formată şi poate determina inflamaţii şi leziuni la nivelul căilor respiratorii. Există, de asemenea, date la animale care sugerează o susceptibilitate crescută la infecţii ale căilor respiratorii în urma expunerii la concentraţii scăzute de NO2. În timpul tratamentului cu monoxid de azot, concentraţia de NO2 trebuie să fie < 0,5 ppm în intervalul de dozare a monoxidului de azot < 20 ppm. Dacă, în orice moment, concentraţia de NO2 depăşeşte 1 ppm, doza de monoxid de azot trebuie redusă imediat. Vezi pct. 4.2 pentru informații privind monitorizarea formării de NO2.

Sarcina Datele provenite din utilizarea monoxidului de azot la femeile gravide sunt inexistente. Nu se cunoaşte riscul potenţial pentru om. Alăptarea Nu se cunoaşte dacă monoxidul de azot se excretă în laptele uman. Monoxid de azot Messer nu trebuie utilizat în timpul sarcinii sau alăptării. Fertilitatea Nu au fost efectuate studii privind efectele asupra fertilităţii.