RCP · MISYO 10 mg/ml

Doze

Numai pentru administrare orală. Înainte de a fi utilizat, acest medicament trebuie diluat de către un profesionist în domeniul sănătăţii. Vezi pct. 6.6 pentru instrucţiuni suplimentare.

Acest medicament trebuie întotdeauna administrat oral, cu sau fără alimente.

Acest medicament nu trebuie injectat.

Dozajul trebuie ajustat treptat, în funcţie de necesităţile fiecărui pacient. Ghidurile locale pot prezenta diferenţe faţă de dozele descrise în continuare şi trebuie urmate.

Tratamentul de substituţie cu metadonă trebuie prescris de către un medic cu experienţă în tratamentul pacienţilor cu dependenţă faţă de opiacee/medicamente opioide, de preferinţă în centre specializate în tratamentul dependenţei de opiacee/medicamente opioide.

Doza trebuie administrată excusiv de către medic sau de către o persoană desemnată de către medic. Cantitatea care trebuie administrată nu trebuie niciodată să fie măsurată de către pacient. Doza adecvată este administrată pacientului numai pentru utilizare imediată şi în conformitate cu instrucţiunile medicului.

Doza este stabilită pe baza apariţiei simptomelor de sevraj şi trebuie ajustată pentru fiecare pacient, în funcţie de situaţia acestuia şi de modul în care se simte. În general, după ajustarea dozei, obiectivul terapeutic constă în administrarea dozei de întreţinere minime posibile.

Adulţi

În general, doza iniţială va fi cuprinsă între 10 mg şi 30 mg. În cazurile în care toleranţa la opioide este crescută, doza iniţială normală va fi cuprinsă între 25 mg şi 40 mg. În scopul efectuării tratamentului de întreţinere, se recomandă o creştere a dozei de maximum 10 mg o dată. Majoritatea pacienţilor cu tratament de întreţinere vor necesita doze de 60 mg - 120 mg pe zi, în scopul efectuării unui tratament eficace şi sigur; cu toate acestea, este posibil ca unii pacienţi să necesite o doză mai mare. Dozajul trebuie stabilit în funcţie de evaluarea clinică.

Metadona se administrează de obicei o dată pe zi. Dacă se administrează mai frecvent, există risc de acumulare şi supradozaj. Doza maximă recomandată, care trebuie utilizată rareori, este de 150 mg/zi (cu excepţia cazului în care recomandările ghidurilor naţionale sunt diferite). Motivul acestei limitări a dozei constă în creşterea frecvenţei de apariţie a prelungirii intervalului QT, torsadei vârfurilor şi cazurilor de stop cardiac la doze mai mari (vezi pct. 4.4).

Dacă pacientul a fost tratat cu o asociere de agonist/antagonist (de exemplu buprenorfină), doza trebuie redusă treptat atunci când se începe tratamentul cu metadonă. Dacă se întrerupe tratamentul cu metadonă şi se intenţionează trecerea la tratamentul cu buprenorfină administrată sublingual (în special în asociere cu naloxona), doza de metadonă trebuie redusă iniţial la 30 mg/zi, pentru evitarea simptomelor de sevraj provocate de buprenorfină/naloxonă.

Întreruperea tratamentului

Întreruperea tratamentului trebuie întotdeauna efectuată progresiv, prin reducerea treptată a dozelor cu câte 5 mg – 10 mg pe săptămână, pe parcursul mai multor săptămâni sau luni. În timpul perioadei de reducere treptată a dozei, este necesar să se acorde atenţie reapariţiei oricăror simptome de sevraj care ar necesita o revenire la dozajul anterior, şi reluării oricăror comportamente adictive.

Vârstnici

Se recomandă reducerea dozei la pacienţii vârstnici (vezi pct. 4.4).

Pacienţi cu insuficienţă renală sau hepatică

Se recomandă reducerea dozei la pacienţii cu tulburări renale sau tulburări hepatice uşoare până la moderate (pentru informaţii suplimentare vezi pct. 4.4 şi, de asemenea, pct. 4.3).

Copii şi adolescenţi

Nu există date disponibile privind administrarea la pacienţi cu vârsta sub 18 ani. Prin urmare, administrarea Misyo 10 mg/ml concentrat pentru soluţie orală nu este recomandată la copii şi adolescenţi (vezi pct. 4.4).

Mod de administrare

Misyo 10 mg/ml concentrat pentru soluţie orală poate fi administrat numai oral, sub supraveghere medicală.

Pacientul primeşte doza necesară de la medic sau de la o persoană desemnată de către medic şi o ia imediat. Cantitatea necesară este determinată exclusiv de către medic sau de către persoana desemnată de către medic.

Cantitatea de administrat la domiciliu trebuie prescrisă de către medic.

Prescripţia privind administrarea la domiciliu nu este acceptabilă dacă testele efectuate de către medic sau constatările acestuia relevă faptul că pacientul consumă substanţe care sunt periculoase când sunt asociate cu tratamentul de substituţie, ţinând cont de apariţia toleranţei, de faptul că nu a fost încă atinsă o doză de întreţinere stabilă sau că pacientul utilizează substanţe de abuz.

Misyo 10 mg/ml concentrat pentru soluţie orală conţine sorbitol, care poate afecta biodisponibilitatea metadonei la unele persoane. La aceste persoane, trecerea de la Misyo 10 mg/ml concentrat pentru soluţie orală la alte medicamente care conţin metadonă şi care nu conţin sorbitol poate duce la modificări ale concentraţiilor plasmatice de metadonă, relevante din punct de vedere clinic.

Interacţiuni farmacocinetice Inhibitori ai glicoproteinei P: Metadona este un substrat al glicoproteinei-P; prin urmare, toate medicamentele care inhibă glicoproteina P (de exemplu chinidina, verapamilul, ciclosporina) pot creşte concentraţia plasmatică a metadonei. Efectul farmacodinamic al metadonei poate fi de asemenea crescut din cauza pasajului crescut la nivelul barierei hematoencefalice. Inductori ai enzimei CYP3A4: Metadona este un substrat al CYP3A4 (vezi pct. 5.2). Prin inducerea CYP3A4, clearance-ul metadonei va creşte, iar concentraţiile plasmatice vor scădea. Inductorii acestei enzime (barbiturice, carbamazepine, fenitoină, nevirapină, rifampicină, efavirenz, amprenavir, spironolactonă, dexametazonă, Hypericum perforatum (sunătoare) pot induce metabolismul hepatic. De exemplu, după trei săptămâni de tratament cu efavirenz 600 mg pe zi, valorile medii ale concentraţiei plasmatice maximale şi ASC au scăzut cu 48 % şi, respectiv, cu 57 % la pacienţii trataţi cu metadonă (35 mg - 100 mg pe zi). Consecinţele inducţiei enzimatice sunt mai marcate dacă inductorul este administrat după ce a început tratamentul cu metadonă. În urma acestor interacţiuni au fost raportate simptome de abstinenţă; prin urmare poate fi necesară creşterea dozei de metadonă. Dacă se întrerupe tratamentul cu un inductor al CYP3A4, doza de metadonă trebuie redusă. Administrarea concomitentă de metadonă și metamizol care este un inductor pentru enzimele metabolizante inclusiv CYP2B6 și CYP3A4 poate determina o diminuare a concentrațiilor plasmatice ale metadonei cu o potențială scădere a eficacității clinic. Prin urmare, se recomandă prudență atunci când metamizolul este administrat concomitent cu metadona; ; trebuie monitorizate răspunsul clinic și/sau concentrațiile plasmatice ale medicamentelor, după cum se consideră adecvat. Inhibitori ai enzimei CYP3A4: Metadona este un substrat al CYP3A4 (vezi pct. 5.2). Prin inhibarea CYP3A4, clearance-ul metadonei este scăzut. Administrarea concomitentă a inhibitorilor CYP3A4 (de exemplu canabinoide, claritromicină, delavirdină, eritromicină, ciprofloxacină, fluconazol, suc de grepfrut, cimetidină, itraconazol, ketoconazol, fluoxetină, fluvoxamină, nefazodonă şi telitromicină) poate duce la creşterea concentraţiilor plasmatice de metadonă. În cazul administrării concomitente de fluvoxamină s-a demonstrat o creştere cu 40 - 100 % a raportului dintre concentraţiile plasmatice şi doza de metadonă. Dacă aceste medicamente sunt prescrise la pacienţi cu tratament de întreţinere cu metadonă, trebuie avut în vedere riscul de supradozaj. Medicamente care afectează aciditatea urinii: Metadona este o bază slabă. Acidificanţii urinii (cum sunt clorura de amoniu şi acidul ascorbic) pot creşte clearance-ul renal al metadonei. Pacienţilor cărora li se administrează metadonă li se recomandă să evite produsele care conţin clorură de amoniu. Tratamentul concomitent împotriva infecţiei cu HIV: Unii inhibitori de protează (amprenavir, nelfinavir, abacavir, lopinavir/ritonavir şi ritonavir/saquinavir) par să scadă concentraţiile plasmatice ale metadonei. Când ritonavir a fost administrat în monoterapie, s-a observat o creştere de două ori a ASC a metadonei. Metadona creşte concentraţiile plasmatice ale zidovudinei (un analog nucleozidic) când zidovudina este administrată atât oral, cât şi intravenos. Acest lucru este mai evident după administrarea orală decât după administrarea intravenoasă a zidovudinei. Aceste observaţii sunt probabil determinate de inhibiţia glucuronoconjugării zidovudinei şi, prin urmare, de clearance-ul scăzut al zidovudinei. În timpul tratamentului cu metadonă, pacienţii trebuie monitorizaţi atent în vederea apariţiei semnelor de toxicitate provocată de zidovudină, motiv pentru care poate fi necesară scăderea dozei de zidovudină. Din cauza interacţiunilor reciproce dintre zidovudină şi metadonă (zidovudina este un inductor al CYP3A4), pot apărea simptome tipice de abstinenţă la opioide în timpul administrării concomitente (cefalee, mialgie, fatigabilitate şi iritabilitate). Didanozină şi stavudină: Metadona întârzie absorbţia şi creşte metabolismul de prim pasaj al stavudinei şi didanozinei, ceea ce duce la scăderea biodisponibilităţii stavudinei şi didanozinei. Metadona poate creşte de două ori concentraţiile plasmatice ale desipraminei. Interacţiuni farmacodinamice Antagonişti opioizi: Naloxona şi Naltrexona contracarează efectele metadonei şi induc abstinenţă. În mod similar, buprenorfina poate declanşa apariţia bruscă a simptomelor de sevraj. Deprimante ale SNC: Medicamentele cu efect sedativ asupra sistemului nervos central pot determina deprimare respiratorie crescută, hipotensiune arterială, sedare intensă sau comă; prin urmare, poate fi necesară reducerea dozei unuia sau a ambelor medicamente. În cazul tratamentului cu metadonă, eliminarea lentă a acesteia determină dezvoltarea lentă a toleranţei, iar orice creştere a dozei poate duce, după 1 - 2 săptămâni, la apariţia simptomelor de deprimare respiratorie. Prin urmare, ajustările dozei trebuie efectuate cu precauţie şi doza trebuie crescută gradual, sub observaţie atentă. Medicamentele anestezice, sedative-hipnotice (incluzând barbiturice de tipul cloralhidrat şi clormetiazol), anxiolitice fenotiazinice, antipsihotice şi antidepresive triciclice pot creşte efectele deprimante generale ale metadonei când sunt administrate concomitent. (vezi pct. 4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare). Medicamentele antipsihotice pot creşte efectele sedative şi hipotensoare ale metadonei. Medicamente sedative cum sunt benzodiazepinele sau medicamentele înrudite: Utilizarea concomitentă a opioidelor cu medicamente sedative cum sunt benzodiazepinele sau medicamentele înrudite crește riscul de sedare, depresie respiratorie, comă și deces din cauza efectului deprimant adițional asupra SNC. Doza și durata utilizării concomitente trebuie limitate (vezi pct. 4.4). Inhibiţia peristaltismului: Administrarea concomitentă a metadonei şi a medicamentelor care inhibă peristaltismul (loperamidă şi difenoxilat) pot duce la constipaţie severă şi creşterea efectelor deprimante asupra SNC. Analgezicele opioide, în asociere cu antimuscarinice, pot duce la constipaţie severă sau ileus paralitic, în special în cazul administrării pe termen lung. Prelungirea intervalului QT: Metadona nu trebuie asociată cu medicamente care prelungesc intervalul QT, cum sunt antiaritmice (sotalol, amiodaronă şi flecainidă), antipsihotice (tioridazină, haloperidol, sertindol şi fenotiazine), antidepresive (paroxetină, sertralină) sau antibiotice (eritromicină, claritromicină). Medicamentele serotoninergice:Sindromul serotoninergic poate să apară la administrarea concomitentă de metadonă cu petidină, inhibitori de monoaminoxidază (MAO) şi agenţi cu serotonină, cum ar fi inhibitorul selectiv al recaptării serotoninei (SSRI), inhibitorul selectiv al recaptării serotoninei şi norepinefrinei (SNRI) şi antidepresivele triciclice (TCA). Simptomele sindromului serotoninei pot include modificări ale stării mentale, instabilitate autonomă, anomalii neuromusculare şi/sau simptome gastrointestinale. Inhibitori ai MAO: Administrarea concomitentă a inhibitorilor MAO poate duce la creşterea inhibiţiei SNC, hipotonie gravă şi/sau apnee. Metadona nu trebuie administrată concomitent cu inhibitori ai MAO şi timp de două săptămâni după un astfel de tratament (vezi pct. 4.3). Analgezice Nu se anticipează ca menţinerea unei doze stabile de metadonă la pacienţii care prezintă traume fizice, durere postoperatorie sau alte cauze de durere acută să determine analgezie în cadrul schemelor terapeutice cu doză stabilă de metadonă. Acestor pacienţi trebuie să li se administreze analgezice, incluzând opioide care ar fi indicate în cazul altor pacienţi care prezintă stimulare nociceptivă similară. Din cauza toleranţei la opioide indusă de metadonă, atunci când opioidele sunt necesare pentru tratamentul durerii acute la pacienţii cărora li se administrează metadonă, deseori vor fi necesare doze ceva mai mari şi/sau mai frecvente decât în cazul altor pacienţi, care nu prezintă toleranţă. Interacţiuni privind investigaţiile diagnostice/de laborator Studii privind evacuarea gastrică Analgezicele opioide pot întârzia evacuarea gastrică, anulând astfel rezultatele analizelor. Imagistica hepatobiliară prin utilizarea de tehneţiu Tc 99m disofenin Distribuţia tehneţiului Tc 99m disofenin la nivelul intestinului subţire poate fi blocată deoarece analgezicele opioide pot determina constricţia sfincterului Oddi şi creşterea presiunii la nivelul tractului biliar; aceste acţiuni determină o întârziere a vizualizării, care poate fi interpretată ca o obstrucţie a ductului biliar comun. Presiunea lichidului cefalorahidian Presiunea lichidului cefalorahidian poate fi crescută; efectul este secundar retenţiei de dioxid de carbon care induce deprimare respiratorie. Concentraţii plasmatice ale amilazei sau lipazei Concentraţiile plasmatice ale amilazei sau lipazei pot fi crescute deoarece analgezicele opioide pot provoca contracţia sfincterului Oddi şi presiune crescută la nivelul tractului biliar; utilitatea diagnostică a determinării acestor enzime poate fi compromisă timp de până la 24 ore după administrarea medicamentului. Teste de urină Metadona poate modifica testele de urină şi poate determina un rezultat pozitiv în cadrul testelor efectuate pentru controlul anti-doping. Teste de sarcină Metadona poate interfera cu testele de sarcină în urină.

Sarcina Metadona administrată femeilor gravide pentru tratamentul dependenţei de opioide poate provoca mai multe reacţii adverse asupra fătului şi nou-născutului. Simptomele de sevraj/deprimarea respiratorie pot apărea la nou-născuţii ale căror mame au urmat tratament cronic cu metadonă în timpul sarcinii. Studiile la animale au adus dovezi de toxicitate asupra funcției de reproducere (vezi pct. 5.3). Totuși, datele limitate privind administrarea metadonei în sarcină la om nu evidenţiază un risc crescut de anomalii congenitale. Înaintea administrării la femei gravide trebuie efectuată o evaluare atentă a raportului beneficiu/risc, din cauza reacţiilor adverse posibile la făt şi nou-născut, incluzând deprimare respiratorie, greutate scăzută la naştere, sindrom de sevraj al nou-născutului şi rate crescute de naşteri de feţi morţi. Oricum, trebuie asigurate o substituire adecvată și prevenirea simptomelor de sevraj în cursul sarcinii, pentru a se minimiza efectul nociv asupra fătului. Poate fi necesară creşterea dozei de metadonă dacă apar simptome de sevraj. Clearance-ul crescut şi scăderea concentraţiilor plasmatice au fost raportate în timpul sarcinii. Având în vedere starea generală de sănătate a fătului, ar putea fi recomandabil să se divizeze doza zilnică pentru a se preveni apariția vârfurilor de concentrație plasmatică și a se compensa degradarea accelerată a metadonei, prevenindu- se astfel simptomele de sevraj. Reducerea dozei sau oprirea administrării în cursul sarcinii trebuie să se facă întotdeauna numai sub o atentă monitorizare a mamei și numai după o evaluare riguroasă a raportului risc/beneficiu. Oprirea tratamentului la nou-născut trebuie făcută într-o unitate de terapie intensivă adecvată pentru copii întrucât tratamentul cu metadonă ar putea duce la obișnuință și adicție la făt, precum și la simptome de sevraj la nou-născut, necesitând tratament. Aproximativ 60 - 80 % din nou-născuți necesită tratament în regim de spitalizare datorită sindromului de abstinență neonatal. Ajustarea dozei (în special reducerea dozei) poate fi necesară în primele 1 - 2 săptămâni după naștere. Nu se recomandă administrarea soluţiei orale de metadonă imediat înaintea şi în timpul naşterii, din cauza riscului de deprimare respiratorie a nou-născutului. Alăptarea Metadona este excretată în laptele matern la niveluri scăzute. Decizia de a recomanda alăptarea trebuie să ia în considerare sfaturile clinice de specialitate şi totodată dacă femeia are o doză de întreţinere stabilă de metadonă şi orice utilizare continuată a substanţelor ilicite. Dacă se ia în considerare alăptarea, doza de metadonă trebuie să fie cât mai scăzută posibil. Medicii care eliberează prescripţii ar trebui să sfătuiască femeile care alăptează să monitorizeze sugarul pentru a depista o posibilă sedare şi eventuale dificultăţi de respiraţie şi să solicite îngrijiri medicale imediate dacă apar astfel de probleme. Deşi cantitatea de metadonă excretată în laptele matern nu este suficientă pentru a suprima pe deplin simptomele de sevraj la sugarii alăptaţi, ea poate atenua severitatea sindromului de abstinenţă neonatală. Dacă este necesară întreruperea alăptării, aceasta trebuie făcută treptat, deoarece înţărcarea bruscă ar putea amplifica simptomele de sevraj la sugar. Fertilitatea Metadona nu pare să afecteze fertilitatea la femei. Studiile efectuate la bărbaţi în cadrul programelor de întreţinere cu metadonă au demonstrat faptul că metadona reduce concentraţia plasmatică de testosteron şi determină o scădere marcată a volumului ejaculării şi motilităţii spermatozoizilor. Numărul de spermatozoizi la subiecţii cărora li s-a administrat metadonă a fost dublu faţă de controale dar acest fapt reflectă lipsa diluării din secreţiile seminale.