RCP · JYLAMVO 2 mg/ml

Metotrexatul trebuie prescris doar de către medici cu experiență în utilizarea metotrexatului și care înțeleg pe deplin riscurile terapiei cu metotrexat.

Doze

Boli reumatologice și dermatologice

Avertisment important referitor la doza de Jylamvo (metotrexat)

În tratamentul bolilor reumatologice sau dermatologice, Jylamvo (metotrexat) trebuie administrat doar o dată pe săptămână. Erorile cu privire la doze și scheme terapeutice în utilizarea Jylamvo (metotrexat) pot avea ca efect reacții adverse grave, inclusiv decesul. Vă rugăm să citiți foarte atent această secțiune din Rezumatul caracteristicilor produsului.

Medicul prescriptor trebuie să se asigure că pacienții sau persoanele care au grijă de pacienți vor putea respecta schema de administrare o dată pe săptămână.

Medicul care prescrie acest medicament trebuie să specifice în prescripție ziua administrării.

Doza și durata tratamentului sunt determinate individual, în funcție de tabloul clinic al pacientului și de tolerabilitatea la metotrexat. Tratamentul poliartritei reumatoide active, AJI severe, psoriazisului sever și artritei psoriazice severe constituie un tratament de durată.

Nu trebuie depășită o doză săptămânală de 25 mg (12,5 ml). Dozele mai mari de 20 mg (10 ml)/săptămână pot fi asociate cu o creștere semnificativă a toxicității, în special supresia măduvei osoase.

Este indicată și administrarea concomitentă de suplimente de acid folic 5 mg, de două ori pe săptămână (în afară de ziua administrării).

Doza la pacienții adulți cu poliartrită reumatoidă

Doza inițială recomandată este de 7,5 mg (3,75 ml) metotrexat o dată pe săptămână.

În funcție de gradul individual de activitate a bolii și de tolerabilitatea pacientului, doza poate fi crescută treptat cu câte 2,5 mg (1,25 ml) pe săptămână.

Răspunsul la tratament este de așteptat să apară după aproximativ 4-8 săptămâni.

După obținerea rezultatului terapeutic dorit, doza trebuie redusă treptat, până la cea mai mică doză de întreținere eficace posibilă.

Simptomele pot reveni după întreruperea tratamentului.

Doza la copiii și adolescenții cu forme poliartritice de artrită juvenilă idiopatică

Pacienții cu AJI trebuie trimiși întotdeauna la o unitate de reumatologie specializată în tratamentul copiilor/adolescenților.

Doza recomandată este 10-15 mg (5-7,5 ml)/m² suprafață corporală (SC) per săptămână. În tratamentul cazurilor refractare, doza săptămânală poate fi crescută până la 20 mg (10 ml)/m² SC per săptămână. Cu toate acestea, în cazul creșterii dozei, se recomandă o frecvență mai mare de monitorizare.

Dozele la adulții cu forme severe de psoriazis și pacienții adulți cu artrită psoriazică

Se recomandă administrarea unei doze-test de 2,5-5 mg (1,25-2,5 ml) cu o săptămână înainte de inițierea tratamentului, pentru a detecta reacțiile adverse care apar precoce. Dacă, după o săptămână, rezultatele testelor de laborator corespunzătoare au valori normale, tratamentul poate fi inițiat. Doza inițială recomandată este de 7,5 mg (3,75 ml) metotrexat o dată pe săptămână. Doza trebuie mărită treptat dar, în general, nu trebuie depășită o doză săptămânală de 25 mg de metotrexat. Doza uzuală este de 10 mg-25 mg (5 ml-12,5 ml), administrată o dată pe săptămână. Dozele care depășesc 20 mg (10 ml) pe săptămână pot fi asociate cu o creștere semnificativă a toxicității, în special cu supresia măduvei osoase.

În general, răspunsul la tratament este de așteptat să apară după aproximativ 4-8 săptămâni. După obținerea rezultatului terapeutic dorit, doza trebuie redusă treptat, până la cea mai mică doză de întreținere eficace posibilă.

Oncologie

Doza pentru leucemie limfoblastică acută

Metotrexatul în doză mică este utilizat în tratamentul de întreținere pentru LLA la copii cu vârsta de 3 ani și peste, adolescenți și adulți în cadrul unor protocoale complexe în asociere cu alte medicamente citostatice. Tratamentul trebuie să respecte protocoalele actuale de tratament.

Dozele unice uzuale acceptate au valori cuprinse în intervalul 20-40 mg (10-20 ml)/m² suprafață corporală.

Dacă metotrexatul este administrat în asociere cu scheme de chimioterapie, doza trebuie să țină cont de orice toxicitate de suprapunere cu cele ale celorlalte medicamente din schema chimioterapică.

Dozele mai mari trebuie administrate parenteral.

Copii și adolescenți

Metotrexatul trebuie utilizat cu precauție la pacienții copii și adolescenți. Tratamentul trebuie să urmeze protocoalele de terapie pentru copii și adolescenți publicate curent (vezi pct. 4.4).

Dozele se bazează, de regulă, pe suprafața corporală a pacientului și tratamentul de întreținere reprezintă un tratament pe termen lung.

Grupe speciale de pacienți

Pacienți cu insuficiență renală

Metotrexatul trebuie administrat cu precauție la pacienții cu insuficiență renală (vezi pct. 4.4).

Doza trebuie ajustată după cum urmează la pacienții cu poliartrită reumatoidă, artrită juvenilă idiopatică, psoriazis și artrită psoriazică. De asemenea, pentru indicația oncologică, trebuie să se aplice recomandările din protocoalele publicate.

Pacienți cu insuficiență hepatică

Metotrexatul trebuie administrat doar cu cea mai mare precauție sau deloc la pacienți cu afecțiune hepatică existentă sau anterioară semnificativă, în special dacă este cauzată de alcool. Dacă valorile bilirubinemiei sunt >5 mg/dl (85,5 µmol/l), metotrexatul este contraindicat (vezi pct. 4.3 și 4.4).

Copii și adolescenți

Nu se recomandă utilizarea la copii cu vârsta sub 3 ani, deoarece nu sunt disponibile date suficiente privind eficacitatea și siguranța la această grupă de pacienți.

Vârstnici

Reducerea dozelor trebuie luată în considerare la pacienții vârstnici (cu vârsta de 65 de ani și peste) din cauza funcției hepatice și renale reduse, precum și a rezervelor reduse de acid folic care apar odată cu creșterea vârstei. În plus, se recomandă monitorizarea strictă a pacienților, pentru a observa semnele precoce posibile de toxicitate (vezi pct. 4.4, 4.5, 4.8 și 5.2).

Pacienți cu acumulări patologice de lichid (efuziune pleurală, ascită) Întrucât timpul de înjumătățire plasmatică al metotrexatului poate fi prelungit de patru ori la pacienți cu acumulări patologice de lichid, poate fi necesar să se reducă doza și, în unele cazuri, chiar să se întrerupă administrarea metotrexatului (vezi pct. 4.4 și 5.2). Procentul de reducere a dozei trebuie decis de la caz la caz.

Mod de administrare

Jylamvo este numai pentru uz oral.

Medicamentul poate fi administrat cu sau fără alimente.

Soluția este livrată gata de utilizare și trebuie înghițită cu apă, pentru a elimina orice resturi de metotrexat din cavitatea bucală.

Este livrată o seringă dozată pentru administrare orală, cu capacitatea de 10 ml, pentru măsurarea precisă a dozei prescrise (vezi Prospectul).

În cazul în care administrarea orală nu este eficace, este indicată trecerea la forma farmaceutică cu administrare parenterală. Aceasta se poate face prin utilizarea de metotrexat sub forma farmaceutică cu administrare intramusculară sau subcutanată și se recomandă la pacienți care prezintă absorbție inadecvată a formei farmaceutice de metotrexat cu administrare orală sau care nu tolerează bine administrarea orală.

Riscul de interacțiune între medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene și metotrexat trebuie luat în considerare la pacienți tratați cu doză redusă de metotrexat, în special în cazul insuficienței funcției renale. Dacă este necesar un tratament asociat, trebuie monitorizate hemoleucograma și funcția renală. Trebuie procedat cu precauție în cazul în care medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene și metotrexatul se administreazăconcomitent în decurs de 24 de ore, deoarece în acest caz concentrațiile plasmatice de metotrexat pot să crească și, drept urmare, toxicitatea poate crește. Studiile la animale au arătat că administrarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene, inclusiv a acidului salicilic, a dus la o secreție tubulară renală redusă a metotrexatului și, în consecință, a potențat efectele sale toxice. Cu toate acestea, în cadrul unor teste clinice în care s-au administrat ca adjuvant medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și acid salicilic pacienților cu poliartrită reumatoidă nu s-a observat o creștere a incidenței reacțiilor adverse. Tratamentul poliartritei reumatoide cu astfel de medicamente poate fi continuat în timpul terapiei cu metotrexat în doză redusă, dar numai sub supraveghere medicală strictă. Pacienții care utilizează medicamente potențial hepatotoxice în timpul tratamentului cu metotrexat (de exemplu leflunomidă, azatioprină, sulfasalazină și retinoizi) trebuie monitorizați atent pentru hepatotoxicitate crescută. Consumul de alcool trebuie evitat în timpul tratamentului cu metotrexat (vezi pct. 4.4). Consumul regulat de alcool și administrarea suplimentară de medicamente hepatotoxice măresc probabilitatea unor reacții adverse hepatotoxice la metotrexat. Administrarea suplimentară de medicamente hematotoxice mărește probabilitatea unor reacții adverse hematotoxice severe la metotrexat. Administrarea concomitentă a metamizolului și metotrexatului poate crește efectul toxic hematologic al metotrexatului, în special la pacienți vârstnici. De aceea, administrarea concomitentă trebuie evitată. Trebuie avute în vedere interacțiunile farmacocinetice între metotrexat, anticonvulsive (concentrații plasmatice reduse de metotrexat) și 5-fluoruracil (timp de înjumătățire plasmatică crescut al 5-fluoruracil). Salicilații, fenilbutazona, difenilhidantoina (= fenitoina), barbituricele, tranchilizantele, contraceptivele orale, tetraciclinele, derivatele de amidopirină, sulfonamidele, diureticele tiazide, hipoglicemiantele cu administrare orală, doxorubicina și acidul p-aminobenzoic deplasează metotrexatul din legătura cu albumina serică și astfel măresc biodisponibilitatea și, prin urmare, toxicitatea (creștere indirectă a dozei). Probenecidul și acizii organici slabi pot reduce, de asemenea, secreția tubulară a metotrexatului, cauzând și o creștere indirectă a dozei. Antibioticele cum sunt penicilinele, glicopeptidele, sulfonamidele, ciprofloxacina și cefalotina pot, în cazuri individuale, reduce clearance-ul renal al metotrexatului, astfel încât pot apărea concentrații plasmatice crescute de metotrexat, însoțite de toxicitate hematologică și gastrointestinală. Antibioticele cu administrare orală, cum sunt tetraciclinele, cloramfenicolul și antibioticele neabsorbabile cu spectru larg pot reduce absorbția intestinală a metotrexatului sau pot interfera cu circulația enterohepatică, prin inhibarea florei intestinale sau suprimarea metabolismului bacterian. În cazul unui tratament (anterior) cu medicamente care pot avea reacții adverse asupra măduvei osoase (de exemplu sulfamide, trimetoprim/sulfametoxazol, cloramfenicol, pirimetamină), trebuie luată în considerare posibilitatea unor tulburări hematopoietice. Terapia concomitentă cu medicamente care pot cauza deficit de acid folic (de exemplu sulfamide, trimetoprim/sulfametoxazol) poate duce la toxicitate crescută a metotrexatului. O atenție deosebită trebuie acordată în consecință pacienților cu deficit preexistent de acid folic. Reciproc, administrarea concomitentă cu medicamente care conțin acid folinic sau preparate cu vitamine care conțin acid folic sau derivatele sale poate influența eficacitatea metotrexatului. Administrarea asociată de metotrexat și sulfasalazină poate îmbunătăți efectul metotrexatului, deoarece sulfasalazina cauzează inhibarea sintezei acidului folic. Aceasta poate avea ca efect un risc crescut de reacții adverse, deși, în mai multe studii, acest lucru s-a observat numai în cazuri individuale. Ciclosporina poate potența eficacitatea și toxicitatea metotrexatului. Există un risc de suprimare excesivă a imunității, cu risc de proliferare limfatică în cazul administrării concomitente. Administrarea oxidului nitric potențează efectul metotrexatului asupra metabolismului folaților, ceea ce determină toxicitate crescută, cum sunt formele severe, imprevizibile de mielosupresie și stomatită și, în cazul administrării intratecale, neurotoxicitate crescută, severă și impredictibilă. Cu toate că acest efect poate fi redus prin administrarea folinatului de calciu, administrarea concomitentă a oxidului nitric și metotrexatului trebuie evitată. Administrarea concomitentă de inhibitori ai pompei de protoni, cum sunt omeprazol sau pantoprazol, poate duce la interacțiuni: administrarea concomitentă a metotrexatului și omeprazolului a dus la eliminarea renală întârziată a metotrexatului. Într-un caz în care metotrexatul a fost administrat concomitent cu pantoprazol, eliminarea renală a metabolitului 7-hidroximetotrexat a fost inhibată și au apărut mialgia și tremorul. Administrarea concomitentă de procarbazină în timpul terapiei cu doză mare de metotrexat crește riscul de afectare a funcției renale. Consumul excesiv de băuturi care conțin cafeină sau teofilină (cafea, băuturi cu cafeină, ceai negru) trebuie evitat în timpul terapiei cu metotrexat, deoarece efectul metotrexatului poate fi redus prin interacțiunea posibilă între metotrexat și metilxantină la nivelul receptorilor de adenozină. Terapia concomitentă cu metotrexat și leflunomidă poate mări riscul de pancitopenie. În special în cazul chirurgiei ortopedice, unde riscul de infecție este ridicat, terapia concomitentă cu metotrexat și medicamente imunomodulatoare trebuie administrată cu prudență. Colestiramina poate mări eliminarea non-renală a metotrexatului, prin interferență cu circulația enterohepatică. Posibilitatea unui clearance întârziat al metotrexatului trebuie luată în considerare în cazul administrării asociate cu alte medicamente citostatice. Radioterapia în timpul utilizării metotrexatului poate mări riscul de necroză a țesutului moale sau oaselor. Metotrexatul poate reduce clearance-ul teofilinei. Prin urmare, în timpul terapiei concomitente cu metotrexat trebuie monitorizate concentrațiile plasmatice de teofilină. Administrarea concomitentă a mercaptopurinei și metotrexatului poate mări biodisponibilitatea mercaptopurinei, posibil ca rezultat al inhibării metabolizării mercaptopurinei. Având în vedere posibilele sale efecte asupra sistemului imunitar, metotrexatul poate induce înregistrarea de rezultate false în ceea ce privește eficacitatea vaccinurilor și valorile analizelor (proceduri imunologice pentru evaluarea reacției imunitare). În timpul terapiei cu metotrexat trebuie evitată vaccinarea concomitentă cu vaccinuri care conțin virusuri vii (vezi pct. 4.3 și 4.4).

Femei aflate la vârsta fertilă/contracepția la femei Femeile nu trebuie să rămână gravide în timpul terapiei cu metotrexat și trebuie să folosească metode eficace de contracepție în timpul tratamentului cu metotrexat și timp de cel puțin 6 luni după aceea (vezi pct. 4.4). Înainte de începerea tratamentului, femeile aflate la vârstă fertilă trebuie informate cu privire la riscul de malformații asociate cu administrarea metotrexatului și trebuie exclusă cu certitudine posibilitatea unei sarcini, prin luarea măsurilor adecvate, de exemplu un test de sarcină. În timpul tratamentului, testele de sarcină trebuie repetate după cum este necesar din punct de vedere clinic (de exemplu, în orice situație în care nu s-a utilizat nicio măsură de contracepție). Pacientele aflate la vârsta fertilă trebuie sfătuite cu privire la prevenirea și planificarea sarcinii. Contracepția la bărbați Nu se cunoaște dacă metotrexatul este prezent în materialul seminal. Metotrexatul s-a dovedit a fi genotoxic în studiile la animale, prin urmare riscul efectelor genotoxice asupra celulelor spermatice nu poate fi complet exclus. Experiența clinică limitată nu indică un risc crescut de malformații sau avort în urma expunerii paterne la doze mici de metotrexate (sub 30 mg [15 ml]/săptămână). Pentru doze mai mari, datele existente nu sunt suficiente pentru estimarea riscului de malformații sau avort în urma expunerii paterne. Ca măsuri de precauție, pacienților de sex masculin activi sexual sau partenerelor acestora li se recomandă să utilizeze măsuri adecvate de contracepție în timpul tratamentului pacienților de sex masculin și timp de 3 luni după întreruperea administrării metotrexatului. Bărbații nu trebuie să doneze material seminal în timpul tratamentului sau timp de 3 luni după întreruperea administrării metotrexatului. Sarcina Metotrexatul este contraindicat în timpul sarcinii în indicațiile non-oncologice (vezi pct. 4.3). Cu toate acestea, în cazul în care apare sarcina în timpul tratamentului cu metotrexat și până la șase luni după aceea, trebuie oferite recomandări medicale privind riscul de efecte nocive asupra copilului, asociate cu tratamentul și trebuie efectuate ecografii pentru confirmarea dezvoltării normale a fătului. În studii la animale, metotrexatul a prezentat toxicitate asupra funcție de reproducere, în special în timpul primului trimestru de gestație (vezi pct. 5.3). S-a dovedit că metotrexatul are efect teratogen la om; s-a raportat că a cauzat moartea fătului, avorturi și/sau malformații congenitale (de exemplu malformații craniofaciale, cardiovasculare, la nivelul sistemului nervos central și legate de extremități). Metotrexatul este un teratogen puternic la om, prezentând risc crescut de avorturi spontane, limitare a creșterii intrauterine și malformații congenitale în cazul în care expunerea apare în timpul sarcinii. • S-au raportat avorturi spontane la 42,5% dintre femeile gravide expuse la tratamentul cu doze mici de metotrexat (sub 30 mg [15 ml]/săptămână), comparativ cu o frecvență raportată de 22,5% la pacientele cărora li s-au administrat alte medicamente în locul metotrexatului, pentru afecțiuni compatibile. • Malformații congenitale majore au apărut la 6,6% dintre nou-născuții vii ale căror mame au fost expuse la tratamentul cu doze mici de metotrexat (sub 30 mg [15 ml]/săptămână) în timpul sarcinii, comparativ cu o frecvență raportată de 4% dintre nou-născuții vii ale căror mame li s-au administrat alte medicamente în locul metotrexatului, pentru afecțiuni compatibile. Nu sunt disponibile date suficiente privind expunerea la metotrexat în timpul sarcinii la doze mai mari de 30 mg (15 ml)/week, dar se anticipează o frecvență mai mare de avorturi și malformații congenitale, în special la doze utilizate în indicații oncologice. Atunci când administrarea metotrexatului a fost întreruptă înainte de concepție s-au raportat sarcini normale. Atunci când se utilizează în indicații oncologice, metotrexatul nu trebuie administrat în timpul sarcinii, în special în timpul primului trimestru de sarcină. În fiecare caz în parte, trebuie evaluat beneficiul tratamentului în raport cu riscul potențial pentru făt. Dacă medicamentul se utilizează în timpul sarcinii sau dacă pacienta rămâne gravidă în administrării metotrexatului, pacienta trebuie informată cu privire la riscul potențial pentru făt. Alăptarea Întrucât metotrexatul trece în laptele matern și poate cauza toxicitate la copiii alăptați, tratamentul este contraindicat în perioada de alăptare (vezi pct. 4.3). Dacă devine necesară utilizarea în perioada de alăptare, alăptarea trebuie oprită înainte de tratament. Fertilitatea Metotrexatul afectează spermatogeneza și ovogeneza și poate scădea fertiliatea. La om, s-a raportat faptul că metotrexatul provoacă oligospermie, disfuncții menstruale și amenoree. În majoritatea cazurilor, aceste efecte par a fi reversibile după întreruperea tratamentului. În cazul indicațiilor oncologice, femeilor care intenționează să rămână gravide li se recomandă să se adreseze unui centru de consiliere genetică, dacă este posibil, înainte de terapie, iar bărbații trebuie să ceară informații cu privire la posibilitatea conservării spermei, înainte de începerea terapiei, întrucât metotrexatul poate fi genotoxic la doze mai mari (vezi pct. 4.4).