RCP · GENTAMICINA NORIDEM 80 mg/ml

Doze

Doza depinde de severitatea cadrului clinic, de mediul clinic, de funcționalitatea renală a pacientului și de tipul infecției. Gentamicina este disponibilă în mai multe forme de prezentare, unele dintre care fiind mai adecvate pentru administrarea intravenoasă în doze mari. Doza este calculată în funcție de greutatea corporală a pacientului.

Doza zilnică recomandată la adolescenți și adulți cu funcție renală normală se administrează preferabil ca doză unică, sau, alternativ, divizată în 2 doze separate.

În cazul unor agenți patogeni specifici sau al unor zone infectate specifice, se poate adopta o schemă de dozare cu o frecvență mai mare decât de două ori pe zi, conform recomandărilor din orientările locale și naționale.

Nu se recomandă doza zilnică în priză unică în cazul endocarditei, în funcție de patogenii responsabili. În ce privește endocardita, trebuie urmate orientările de la nivel local și național privind tratamentul cu gentamicină și monitorizarea concentrațiilor serice.

Calcularea dozei trebuie să se bazeze pe greutatea corporală ideală.

Recomandări pentru dozare

Doze (adulți și adolescenți)

Doza recomandată: 3 – 6 mg gentamicină / kg / zi

Dozele ulterioare se vor ajusta în funcție de concentrațiile serice (vezi „Recomandări privind monitorizarea”), utilizând orientările locale sau nomograme.

Dozarea la pacienții cu funcție renală afectată

Gentamicina se excretă în principal prin filtrare glomerulară. Prin urmare, dozarea la pacienții cu funcție renală afectată trebuie ajustată în consecință.

Ajustarea dozelor la pacienții cu insuficiență renală trebuie să se bazeze, de asemenea, și pe monitorizarea terapiei medicamentoase. În cazul pacienților cu scheme de dozare zilnice în priză unică, se recomandă în general prelungirea intervalului dintre doze. Intervalul inițial dintre dozele administrate trebuie să fie de cel puțin 24 ore, și se va prelungi în funcție de gradul de insuficiență renală și de rezultatele monitorizării concentrațiilor serice de gentamicină. Sunt disponibile date limitate cu privire la pacienții cu insuficiență renală severă (clearance-ul creatininei < 30 ml/min) în cazul administrării unei doze zilnice unice.

Ajustarea dozelor

Sunt disponibile nomograme pentru calcularea dozei sau a intervalului de administrare a dozelor, care depinde de vârsta, greutatea corporală și funcția renală ale pacientului, precum și de concentrațiile plasmatice. Trebuie respectate orientările de la nivel local, dacă sunt disponibile. Dacă nu sunt disponibile nomograme sau orientări locale, se pot folosi următoarele indicații:

Există două posibilități pentru ajustarea dozei:

A. Prelungirea intervalului dintre doze, simultan cu menținerea aceleiași doze (dozele ulterioare sunt identice cu doza inițială).

B. Reducerea dozei, simultan cu menținerea aceluiași interval între doze (dozele ulterioare sunt mai mici decât doza inițială).

În cazul pacienților cu doze zilnice în priză unică, este de preferat prelungirea intervalului dintre doze. În cazul pacienților cu doze zilnice cu mai multe administrări, este de preferat reducerea dozei.

În tabelul următor se oferă o linie de ghidare pentru reducerea dozei, concomitent cu menținerea acelorași intervale între doze (interval de dozare de 8 ore):

De asemenea, trebuie reținut că funcția renală se poate modifica în cursul tratamentului.

Clearance-ul creatininei trebuie să fie parametrul de elecție, în special la pacienții cu concentrații plasmatice ale creatininei oscilante, cum sunt cele observate în prezența unor infecții severe (de exemplu sepsis).

Dacă se cunosc numai valorile creatininei serice, clearance-ul creatininei se poate estima cu ajutorul următoarelor formule:

Bărbați:

Greutatea corporală în kg x (140 minus vârsta în ani)

Clcr=_________________________________________ 72 x creatinină serică (mg / 100 ml)

sau

Bărbați:

Greutatea corporală în kg x (140 minus vârsta în ani)

Clcr= ________________________________________ 0,814 x creatinină serică (µmol/l)

Femei: 0.85 x valoarea de mai sus

Dacă se utilizează valorile creatininei serice pentru evaluarea funcției renale, aceste valori trebuie măsurate de mai multe ori, întrucât există o corelație cu valorile clearance-ului creatininei doar atunci când insuficiența renală rămâne neschimbată.

Copii și adolescenți

Doza zilnică recomandată la copii cu vârsta de 1 an și peste, cu funcție renală normală, este de 3 – 6 mg / kg / zi ca doză unică (de preferat), sau împărțită în două doze. Doza zilnică recomandată la copii după prima lună de viață este de 4,5 – 7,5 mg / kg pe zi și se administrează preferabil ca doză unică, sau, alternativ, împărțită în 2 doze separate. Doza zilnică recomandată la nou-născuți este de 4 – 7 mg / kg de greutate corporală pe zi. Având în vedere timpul de înjumătățire plasmatică mai lung, nou-născuților li se administrează doza necesară în doză unică.

Trebuie acordată atenție deosebită preparării (diluării) și cantității administrate. Orice eroare, oricât de mică, poate avea un impact considerabil asupra concentrațiilor serice atinse.

Vârstnici

Există unele dovezi conform cărora pacienții vârstnici pot fi mai sensibili la toxicitatea cauzată de aminoglicozide, fie că este determinată de o disfuncție vestibulară sau auditivă anterioară, fie de o disfuncție renală la limită. Prin urmare, terapia trebuie monitorizată îndeaproape prin măsurarea frecventă a concentrațiilor serice de gentamicină, evaluarea funcției renale și a semnelor de ototoxicitate. Dacă funcția renală este afectată, doza zilnică recomandată trebuie redusă și ajustată în raport cu funcția renală.

Insuficiență hepatică

În cazurile de insuficiență hepatică, se poate prescrie gentamicina și nu este necesară nicio ajustare a dozei.

Stabilirea dozei pentru pacienții care urmează hemodializă

Gentamicina este dializabilă. Se poate preconiza că o ședință de hemodializă cu durata de 4 – 5 ore sau 8 – 12 ore va reduce concentrațiile cu 50 – 60 % și, respectiv, 70 – 80 %. După fiecare ședință de dializă, se vor administra pacientului doze individuale de rapel, pe baza concentrațiilor serice de gentamicină actuale. În mod normal, doza recomandată după dializă este de 1 – 1,7 mg / kg de greutate corporală.

Deoarece pacienții care efectuează hemodializă urmează, de regulă, terapie anticoagulantă, în aceste cazuri nu se vor administra injecții intramusculare, din cauza riscului de formare de hematoame.

Pacienți obezi

Calcularea dozei trebuie să se bazeze pe greutatea corporală ideală. În cazurile de obezitate considerabilă, trebuie monitorizate îndeaproape concentrațiile serice de gentamicină.

Recomandări privind monitorizarea

Monitorizarea regulată a concentrațiilor serice de gentamicină se recomandă în cazul tuturor pacienților, și cu precădere la vârstnici, nou-născuți, pacienți obezi și pacienți cu insuficiență renală, precum și la pacienții cu fibroză chistică. Nu trebuie prescrisă gentamicina dacă nu se poate efectua monitorizarea concentrațiilor serice.

Nu există linii directoare universal acceptate în ce privește monitorizarea terapiei medicamentoase cu gentamicină. Trebuie urmate liniile directoare privind monitorizarea și ajustarea dozelor de la nivel local, dacă sunt disponibile. Se recomandă următoarele: Se recomandă monitorizarea înainte de administrarea dozei (concentrație minimă), pentru a avea siguranța că intervalul dintre doze este corect. Concentrațiile minime se măsoară la sfârșitul unui interval de dozare și nu trebuie să depășească 1 mg / l în cazul dozei zilnice cu administrare unică, sau 2 mg / l în cazul dozei zilnice cu mai multe administrări. Concentrațiile mai mari decât cele de mai sus indică faptul că este necesară prelungirea intervalului dintre doze, și nu reducerea dozei.

Se recomandă monitorizarea după administrarea dozei (concentrație maximă), pentru a verifica dacă o anumită doză este adecvată sau pentru a avea siguranța că doza nu este excesivă și nu are potențialul de a cauza toxicitate. Concentrațiile maxime trebuie măsurate la o oră după administrarea unei doze în bolus pe cale intravenoasă sau intramusculară, sau la 30 minute după terminarea unei perfuzii. O valoare a concentrațiilor plasmatice < 4 mg / l indică faptul că este probabil ca doza să fie neadecvată și că trebuie luată în considerare mărirea dozei; o valoare a concentrațiilor plasmatice > 10 mg / l indică un risc crescut de toxicitate, în special ototoxicitate, și trebuie luată în considerare reducerea dozei.

Orice modificare a dozei trebuie reevaluată în raport cu concentrațiile de dinaintea administrării dozei și de după aceasta, pentru a confirma că noua doză este adecvată și intervalul dintre doze este corect.

Mod de administrare

Pentru injectare intramusculară sau intravenoasă sau pentru perfuzare intravenoasă după diluare prealabilă. Aceeași schemă de dozare se recomandă și pentru doza cu administrare intramusculară și intravenoasă. Administrarea intramusculară trebuie avută în vedere atunci când calea intravenoasă nu este practicabilă, sau este mai puțin adecvată pentru pacient.

Dacă există indicații medicale în acest sens, gentamicina poate fi injectată direct în venă, nediluată; injecția trebuie administrată lent, în cursul a 2 – 3 minute. Administrarea intravenoasă directă și rapidă poate determina, inițial, concentrații potențial neurotoxice, și este esențial ca doza prescrisă să fie administrată în decursul perioadei de timp recomandate.

În mod alternativ, doza prescrisă trebuie dizolvată în cel mult 100 ml de soluție injectabilă de clorură de sodiu 9 mg / ml (0,9 %) sau în soluție injectabilă de glucoză 50 mg / ml (5 %), iar soluția respectivă trebuie perfuzată în decursul a maximum 20 minute. Injecția/perfuzia nu trebuie administrată în asociere cu alte substanțe medicamentoase (vezi și pct. 6.2).

Trebuie evitată administrarea concomitentă a gentamicinei cu alte medicamente cu potențial ototoxic sau nefrotoxic. Dacă sunt necesare asemenea combinații, trebuie intensificată monitorizarea funcției auditive/renale. Asocieri contraindicate: Este contraindicată administrarea concomitentă cu alte aminoglicozide din cauza riscului crescut de nefrotoxicitate și ototoxicitate. Asocieri nerecomandate + Polimixină B: Efecte nefrotoxice cumulative. Dacă nu se poate evita asocierea, justificarea bacteriologică pentru utilizarea acesteia trebuie să fie indiscutabilă și este necesară o strictă supraveghere. + Toxina botulinică: Risc de potențare a efectelor toxinei botulinice cu aminoglicozide (extrapolat pe baza efectelor observate cu botulismul). Se va utiliza un antibiotic diferit. Combinații care necesită precauții de utilizare + Cefalotină: S-a susținut că cefalotina sporește nefrotoxicitatea aminoglicozidelor. Trebuie monitorizată funcția renală. + Miorelaxante nedepolarizante: Potențarea relaxantelor musculare nedepolarizante atunci când antibioticul este administrat parenteral și/sau peritoneal înaintea, în timpul sau după administrarea agentului de blocare neuromusculară. Se va monitoriza gradul de relaxare musculară la terminarea anesteziei. + Diuretice de ansă: Risc nefrotoxic și ototoxic crescut din cauza aminoglicozidelor (insuficiență renală funcțională asociată cu deshidratare indusă de diuretice). Combinarea este posibilă, însoțită de monitorizarea stării de hidratare, a funcțiilor renală și vestibulocohleară și a concentrațiilor plasmatice de aminoglicozide. Combinații de care trebuie să se țină cont + Alte aminoglicozide administrate consecutiv: Trebuie avut în vedere riscul de ototoxicitate cumulativă. + Amfotericină B, administrată i.v.: Risc crescut de nefrotoxicitate. + Ciclosporină: Creștere mai semnificativă a valorilor creatininei serice decât în cazul ciclosporinei în monoterapie, însoțită de risc nefrotoxic crescut. + Compuși organici cu platină: Efecte ototoxice și/sau nefrotoxice cumulative, în special în cazuri de insuficiență renală anterioară. În ce privește medicamentele care conțin cisplatină, trebuie reținut că nefrotoxicitatea gentamicinei se poate prelungi ulterior timp de 3 – 4 săptămâni după administrarea acestor substanțe. + Tacrolimus: Creștere mai semnificativă a valorilor creatininei serice decât în cazul tacrolimusului în monoterapie (sinergie a efectelor nefrotoxice ale ambelor substanțe). + Anestezie cu metoxifluran: Aminoglicozidele pot crește efectul nefrotoxic al metoxifluranului. Administrarea concomitentă poate cauza nefropatii extrem de severe. + Indometacină: poate crește concentrația plasmatică a gentamicinei în cazul nou-născuților. + Anticoagulante: administrarea concomitentă de anticoagulante orale poate crește efectul hipotrombinemic. + Bisfosfonaţi: administrarea concomitentă de bifosfonaţi poate crește riscul de hipocalcemie. + Substanțele de contrast iodate, metotrexatul, agenții antivirali (de exemplu grupa “–ciclovir”, foscarnet), pentamidina pot crește riscul de nefrotoxicitate. + Terapia combinată cu antibiotice din grupa glicopeptidelor, cum sunt vancomicina și teicoplanina, ar crește riscul de leziuni vestibulocohleare. + Administrarea concomitentă a gentamicinei cu neostigmina sau piridostigmina poate determina o activitate antagonistă a efectului acesteia. + Digoxin: Se cunoaște că gentamicina crește concentrațiile serice de digoxină. Gentamicină/alte antibiotice Terapia combinată cu antibiotice adecvate (de exemplu cu beta-lactamice) poate duce la un efect sinergic. Efectele sinergice au fost descrise referitor la acil-amino-peniciline asupra Pseudomonas aeruginosa, la ampicilină asupra enterococilor și la cefalosporine asupra Klebsiella pneumoniae. Probleme specifice de alterare a valorilor INR La pacienții cărora li s-au administrat antibiotice s-au raportat numeroase cazuri de creștere a activității antagoniste a vitaminei K. Contextul infecțios sau inflamator, precum și vârsta și starea generală a pacientului, par să constituie factori de risc. În asemenea circumstanțe, pare dificil de distins dacă alterarea valorilor INR se datorează bolii infecțioase în sine sau tratamentului împotriva acesteia. Totuși, unele grupe de antibiotice sunt mai implicate decât altele, în special fluorochinolonele, macrolidele, ciclinele, cotrimoxazolul și anumite cefalosporine.

Sarcina Nu există date adecvate privind utilizarea gentamicinei în perioada sarcinii. Studiile la animale au indicat un efect toxic al gentamicinei asupra funcției de reproducere (vezi pct. 5.3). Gentamicina traversează bariera placentară și atinge concentrații măsurabile în țesutul fetal și în lichidul amniotic. Există un risc potențial ca gentamicina să producă leziuni la nivelul urechii interne și al rinichilor la făt, prin urmare este de dorit să se efectueze screeningul auditiv neonatal (emisii otoacustice). Din aceste motive, în principiu, gentamicina trebuie utilizată în perioada sarcinii numai pentru indicații privind afecțiuni care pun viața în pericol și numai dacă nu sunt disponibile alternative terapeutice mai sigure. Alăptarea Cantități mici de gentamicină se excretă în laptele uman și s-au descoperit concentrații serice scăzute la sugarii alăptați la sân. Trebuie luată decizia fie de a întrerupe alăptarea, fie de a întrerupe sau a nu administra tratamentul cu gentamicină. La sugarii alăptați la sân poate apărea diaree și colonizarea mucoaselor cu fungi asemănători levurilor. Trebuie luată în considerare și posibilitatea sensibilizării. Fertilitatea Nu există date privind efectele gentamicinei asupra fertilității la om. La animale, s-au consemnat reacții adverse ale gentamicinei asupra fertilității masculine (vezi pct. 5.3). Bărbații trebuie sfătuiți să nu procreeze în timpul tratamentului și să utilizeze măsuri contraceptive eficace în timpul tratamentului și timp de maximum 3 luni după tratament. Înainte de începerea tratamentului, pacienții de sex masculin trebuie sfătuiți să solicite consiliere privind conservarea spermei.