RCP · FENITOINA RICHTER 100 mg

În tratamentul şi profilaxia crizelor epileptice

Adulţi

Dozele trebuie atent individualizate, în funcţie de controlul simptomelor, preferabil prin monitorizarea concentraţiei plasmatice; la majoritatea pacienţilor, concentraţia plasmatică terapeutică se situează între 10-20 μg/ml.

Doza iniţială este de 1 comprimat Fenitoină-Richter (100 mg fenitoină) de 2 ori pe zi, crescând progresiv doza până se obţine controlul simptomelor, până la maximum 6 comprimate FenitoinăRichter (600 mg fenitoină) pe zi, fracţionate în 3 prize. Intervalul între ajustările dozei trebuie să fie de 7-10 zile.

Doza de întreţinere este de 3 comprimate Fenitoină-Richter (300 mg fenitoină) pe zi, în 2 prize. Creşteri mici ale dozei determină creşteri mari ale concentraţiei plasmatice.

Vârstnici

Ca şi în cazul adulţilor, doza de Fenitoină-Richter trebuie individualizată, utilizând recomandările pentru adulţi. Deoarece pacienţii vârstnici primesc de obicei mai multe tratamente, trebuie avută în vedere posibilitatea interacţiunilor medicamentoase.

Copii şi sugari

Doza iniţială este de 5 mg fenitoină/kg şi zi, fracţionate în 2-3 prize, până la doza maximă de 300 mg/zi. Doza de întreţinere este de 4-8 mg fenitoină/kg şi zi, în 2-3 prize.

Nou-născuţi

Absorbţia fenitoinei după administrare orală la nou-născuţi este imprevizibilă, în plus, poate fi deprimat şi metabolismul de fenitoină. Prin urmare, este deosebit de important monitorizarea nivelurilor serice la nou-născut.

Se recomandă fenitoina în monoterapie; excepţie fac anumite forme de epilepsie care necesită o asociere medicamentoasă.

În nevralgia de trigemen

Se recomandă ca adjuvant sau alternativă la tratamentul cu carbamazepină; dozele trebuie individualizate pentru controlul simptomatologiei.

Fenitoina prezintă numeroase interacţiuni cu alte medicamente. Fenitoina se leagă în proporţie mare de proteinele plasmatice şi poate fi deplasată de pe situsurile de legare de către medicamentele cu care intră în competiţie, rezultând astfel o concentraţie plasmatică mai mare a formei libere (farmacologic activă). Interacţiunile cu medicamente care inhibă metabolizarea fenitoinei sunt foarte importante, această metabolizare fiind saturabilă (cinetică de ordinul 0); astfel, pot apărea concentraţii toxice ale fenitoinei la pacienţii care primesc medicaţie care inhibă, chiar şi în proporţie mică, metabolizarea sau la pacienţii cu funcţie hepatică afectată. Medicamente care pot creşte concentraţiile plasmatice ale fenitoinei: • Analgezice şi antiinflamatoare: fenilbutazonă, salicilaţi. • Anestezice: halotan. • Antibacteriene: cloramfenicol, eritromicină, izoniazidă, sulfonamide. • Antiepileptice: derivaţi de succinimidă, de exemplu etosuximidă. • Antimicotice: amfotericină B, fluconazol, ketoconazol, miconazol, itraconazol. • Benzodiazepine, medicamente psihotrope: clordiazepoxid, diazepam, fenotiazine, disulfiram, metilfenidat, trazodonă, viloxazină. • Blocante ale canalelor de calciu, medicamente cardiovasculare: amiodaronă, anticoagulante cumarinice, diltiazem, nifedipină, ticlopidină. • Antagonişti H2: cimetidină, ranitidină. • Hormoni: estrogeni. • Antidiabetice orale: tolbutamidă. • Inhibitori ai pompei de protoni: omeprazol. • Inhibitori ai recaptării serotoninei: fluoxetină, fluvoxamină, sertralină. Medicamente care pot să scadă concentraţiile plasmatice ale fenitoinei: • Antibacteriene: rifampicină. • Antiepileptice: vigabatrină. • Medicamente pentru ulcer peptic: sucralfat. • Bronhodilatatoare: teofilină. • Antihipertensive antiadrenergice: rezerpină. • Antianemice: acid folic, folinat de calciu. • Antivirale: nelfinavir. Un studiu de interacţiune farmacocinetică între nelfinavir şi fenitoină, ambele administrate pe cale orală, a arătat că nelfinavirul a redus valorile ASC ale fenitoinei totale şi fenitoinei libere cu 29%, respectiv 28%. Prin urmare, concentraţia de fenitoină trebuie monitorizată în timpul administrării concomitente cu nelfinavir, deoarece nelfinavirul poate reduce concentraţia plasmatică a fenitoinei. Concentraţiile plasmatice ale fenitoinei pot fi, de asemenea, scăzute de administrarea concomitentă de sunătoare (Hypericum perforatum). Acest lucru se datorează inducerii enzimelor implicate în metabolizarea medicamentelor. Prin urmare, preparatele pe bază de plante care conţin sunătoare nu trebuie combinate cu fenitoină. Efectul inductor poate persista cel puţin 2 săptămâni după încetarea tratamentului cu sunătoare. Dacă un pacient a luat sunătoare, trebuie verificat nivelul de anticonvulsivant şi trebuie oprit administrarea de sunătoare. La întreruperea administrării preparatelor de sunătoare nivelurile de anticonvulsivant pot creşte, prin urmare poate fi necesară ajustarea dozei de anticonvulsivant. Medicamente care pot creşte sau scădea concentraţiile plasmatice ale fenitoinei şi invers: • Antibacteriene: ciprofloxacină. • Antineoplazice: bleomicină, carboplatină, cisplatină, carmustină, vinblastină, metotrexat. • Antiepileptice: carbamazepină, fenobarbital, acid valproic şi valproat de sodiu. • Antiacizi. Consumul acut de alcool poate creşte concentraţiile plasmatice ale fenitoinei, în timp ce consumul cronic poate să le scadă. Cu toate că nu este o interacţiune farmacocinetică adevărată, antidepresivele triciclice şi fenotiazidele pot precipita crize epileptice la pacienţi susceptibili, fiind necesară ajustarea dozei de fenitoină. Medicamentele ale căror eficacitate poate fi afectată de fenitoină: • Antibacteriene: rifampicină, doxiciclină. • Agenţi antimicotici (azoli). • Agenţi antineoplazici: dacarbazină. • Blocanţi ale canalelor de calciu. • Medicamente psihotrope: clozapină, paroxetină. • Anticonvulsivante: lamotrigină. • Corticosteroizi. • Anticoagulante cumarinice: dicumarol. • Imunosupresoare: ciclosporină. • Vitamina D. • Diuretice: furosemid. • Analgezici opioizi: metadonă. • Blocanţi neuromusculari. • Inhibitori ai recaptării serotoninei: sertralină. • Antiparkinsoniene: L-dopa. • Medicamente cardiovasculare: mexiletină, chinidină, digitoxină. • Hormoni: estrogeni, contraceptive orale. • Bronhodilatatoare (xantine): teofilină. Se recomandă prudenţă când se folosesc concomitent nifedipină sau verapamil cu fenitoină. Toate se leagă în proporţie mare de proteinele plasmatice, rezultând astfel o concentraţie plasmatică mai mare a formei libere. Fenitoina poate creşte glicemia şi, de aceea, este necesară ajustarea dozei de insulină sau de antidiabetice orale (vezi pct. 4.4). Nu se recomandă administrarea concomitentă de fenitoină şi diazoxid oral, deoarece poate să scadă eficacitatea fenitoinei şi efectul hiperglicemic al diazoxidului. Efectul fenitoinei asupra warfarinei este variabilă şi trebuie determinat timpul de protrombină atunci când aceste medicamente sunt combinate. Determinări ale nivelului plasmatic sunt deosebit de utile în cazurile în care sunt suspectate posibile interacţiuni medicamentoase. Investigaţii diagnostice Fenitoina poate reduce proporţia iodului legat de proteine, interferând astfel cu teste ale funcţiei tiroidiene; poate provoca o uşoară scădere a concentraţiei serice ale tiroxinei totale şi libere, probabil, ca rezultat al metabolismului periferic îmbunătăţit. Aceste schimbări nu conduc la hipotiroidism clinic şi nu afectează nivelul de TSH circulant. Acesta poate fi, prin urmare, utilizat pentru diagnosticul hipotiroidismului la pacienţii aflaţi sub tratament de fenitoină. Fenitoina nu interferă cu testele de absorbţie şi suprimare utilizate în diagnosticul de hipotiroidism. Cu toate acestea, poate produce valori mai mici decât cele normale la testele de supresie suprarenală cu dexametazonă sau metiraponă. Fenitoina poate determina creşterea nivelurilor serice ale glucozei, fosfatazei alcaline şi γGT şi reducerea nivelurilor serice de calciu şi acid folic. Se recomandă măsurarea concentraţiilor serice de acid folic cel puţin o dată la 6 luni, şi administrarea suplimentelor de acid folic, dacă este necesar. Poate afecta testele metabolismului glucidic din sânge.

Sarcina Proporţia malformaţiilor la nou-născuţii mamelor tratate cu antiepileptice este de 2-3 ori mai mare decât în populaţia normală (aproximativ 3%). Cele mai frecvente malformaţii congenitale sunt fantele labiale şi malformaţiile cardiovasculare. Există probleme metodologice intrinseci în obţinerea unor date adecvate cu privire la teratogenitatea medicamentelor la om. Factorii genetici sau starea epileptică în sine pot fi mai importante în cauzarea malformaţiilor decât tratamentul medicamentos. Marea majoritate a mamelor care utilizează medicamente anticonvulsivante nasc copii normali. Este important de remarcat faptul că medicamentele anticonvulsivante nu trebuie întrerupte la pacienţii la care medicamentul este administrat pentru a preveni crizele majore, din cauza posibilităţii de precipitare puternică a stării de rău epileptic însoţită de hipoxie şi ameninţare a vieţii. În cazurile individuale, în care severitatea şi frecvenţa tulburărilor convulsive sunt de aşa natură încât înlăturarea medicamentelor nu reprezintă o ameninţare serioasă pentru pacientă, întreruperea tratamentului poate fi luată în considerare înainte şi în timpul sarcinii, deşi chiar convulsii minore pot reprezenta pericol pentru dezvoltarea embrionului sau fătului. Pe lângă malformaţiile congenitale cu incidenţă crescută, cum ar fi despicătura velo-palatină şi labială şi malformaţiile cardiace la copiii femeilor care au primit fenitoină şi alte medicamente antiepileptice, a fost recent raportat sindromul hidantoinic fetal. Acesta constă în deficienţă de creştere prenatală, deficienţă mintală şi microencefalie la nou-născuţii mamelor care au primit fenitoină, barbiturice, alcool sau trimetadionă. Totuşi, toate aceste caracteristici sunt legate între ele şi sunt frecvent asociate cu retardarea creşterii intrauterine din alte cauze. Administrarea concomitentă sau tratamentul complementar cu alte medicamente antiepileptice trebuie evitată în timpul sarcinii, deoarece tratamentul combinat creşte incidenţa malformaţiilor congenitale. Au fost raportate cazuri izolate de afecţiuni maligne, inclusiv neuroblastom, la copiii ale căror mame au primit fenitoină în timpul sarcinii. În timpul sarcinii poate să apară o creştere a frecvenţei crizelor la unele paciente, probabil din cauza modificării absorbţiei sau metabolismului fenitoinei. Măsurarea periodică a nivelului fenitoinei plasmatice la pacientele gravide este deosebit de importantă pentru o ajustare corespunzătoare a dozelor. Cu toate acestea, restabilirea postpartum a dozei iniţiale va fi, probabil, indicată. Inductoarele enzimatice, fenitoina în particular, pot provoca uneori un sindrom hemoragic în primele

administrată oral în ultima lună de sarcină şi un aport adecvat la nou-născut sunt eficace. Rareori pot să apară tulburări ale metabolismului fosfocalcic şi ale mineralizării osoase. Alăptarea Alăptarea nu este recomandată la femeile care se tratează cu fenitoină, din cauza excreţiei fenitoinei în concentraţii mici în laptele uman.