RCP · DYNASTAT 40 mg

Doze

Doza recomandată este de 40 mg în administrare intravenoasă (i.v.) sau intramusculară (i.m.), urmată de 20 mg sau 40 mg la intervale de 6-12 ore, în funcţie de necesităţi, fără a se depăşi 80 mg pe zi.

Deoarece riscul cardiovascular al inhibitorilor specifici ai COX-2 poate creşte odată cu doza şi durata expunerii, trebuie să fie utilizată doza zilnică minimă eficace pe perioada cea mai scurtă posibil. Experienţa clinică cu Dynastat administrat pe perioade mai lungi de 3 zile este limitată (vezi pct. 5.1).

Utilizarea concomitentă cu analgezice opioide

Analgezicele opioide pot fi utilizate concomitent cu parecoxib, administrate aşa cum este descris în paragraful de mai sus. În toate evaluările clinice, parecoxib a fost administrat la un interval de timp fix, în timp ce opioidele au fost administrate la nevoie.

Vârstnici

În general, nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii vârstnici (≥ 65 ani). Totuşi, pentru pacienţii vârstnici cu greutate mai mică de 50 kg, tratamentul trebuie început cu jumătate din doza de Dynastat recomandată uzual şi reducerea dozei maxime la 40 mg pe zi (vezi pct. 5.2).

Insuficienţă hepatică

Nu există experienţă clinică la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă (scor Child-Pugh ≥10), de aceea utilizarea la aceşti pacienţi este contraindicată (vezi pct. 4.3 şi 5.2). În general, la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară (scor Child-Pugh 5-6) nu este necesară ajustarea dozei. La pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată (scor Child-Pugh 7-9), tratamentul cu Dynastat trebuie început cu prudenţă, cu jumătate din doza recomandată uzual, iar doza maximă trebuie scăzută la 40 mg pe zi.

Insuficienţă renală

La pacienţii cu insuficienţă renală severă (clearance al creatininei <30 ml/min) sau la pacienţii care au tendinţă la retenţie lichidiană, iniţierea tratamentului cu parecoxib se va face cu doza minimă recomandată (20 mg) iar funcţia renală a pacientului trebuie atent monitorizată (vezi pct. 4.4 şi 5.2). Pe baza datelor farmacocinetice, nu este necesară scăderea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară până la moderată (clearance al creatininei 30-80 ml/min).

Copii şi adolescenţi

Siguranţa şi eficacitatea parecoxibului la copii şi adolescenţi cu vârsta sub 18 ani nu au fost încă stabilite. Nu sunt disponibile date. De aceea, parecoxib nu este recomandat la aceşti pacienţi.

Mod de administrare

Injectarea i.v. in bolus poate fi făcută rapid, direct în venă sau într-o linie intravenoasă deja montată. Injectarea i.m. se va face lent şi profund în masa musculară. Pentru instrucţiuni privind reconstituirea medicamentului înainte de administrare, vezi pct. 6.6.

Când Dynastat este amestecat în soluţie cu alte medicamente, poate precipita şi, de aceea, Dynastat nu trebuie amestecat cu alte medicamente, în timpul reconstituirii sau injectării. La acei pacienţi la care trebuie folosit acelaşi sistem de injectare pentru administrarea unui alt medicament, sistemul de injectare trebuie spălat în mod corespunzător înainte şi după administrarea Dynastat, folosind o soluţie compatibilă.

După reconstituire cu solvenţii acceptaţi, Dynastat poate fi injectat numai i.v. sau i.m. sau folosind o linie i.v. cu:

• soluţie injectabilă/perfuzabilă de clorură de sodiu 9 mg/ml (0,9%);

• soluţie perfuzabilă de glucoză 50 mg/ml (5%);

• soluţie injectabilă/perfuzabilă de clorură de sodiu 4,5 mg/ml (0,45%) şi glucoză 50 mg/ml (5%); sau • soluţie injectabilă Ringer-Lactat

Injectarea printr-o linie i.v.folosită pentru administrarea glucozei 50 mg/ml (5%) în soluţie injectabilă Ringer-Lactat sau a altor soluţii i.v. nemenţionate în acest punct nu este recomandată, deoarece soluţia poate precipita.

Interacţiuni farmacodinamice La pacienţii care primesc warfarină sau alte anticoagulante orale se va monitoriza tratamentul anticoagulant, în special în primele zile de la iniţierea terapiei cu Dynastat, deoarece aceşti pacienţi au risc crescut de complicaţii hemoragice. De aceea, la pacienţii trataţi cu anticoagulante orale, timpul INR de protrombină trebuie monitorizat cu atenţie, mai ales în primele zile de la iniţierea tratamentului cu parecoxib sau de la modificarea dozei acestuia (vezi pct. 4.4). Dynastat nu are efect asupra inhibării agregării plachetare şi asupra modificării timpilor de sângerare mediate de către acidul acetilsalicilic. Studiile clinice au arătat că Dynastat poate fi asociat cu doze mici de acid acetilsalicilic (≤325 mg). În aceste studii, ca şi în cazul altor AINS, în timpul administrării concomitente de acid acetilsalicilic în doze mici, s-a observat un risc crescut de ulceraţii gastro-intestinale sau alte complicaţii gastro-intestinale faţă de utilizarea de parecoxib în monoterapie (vezi pct. 5.1). Administrarea concomitentă a parecoxibului şi heparinei nu a modificat proprietăţile farmacodinamice ale heparinei (timpul parţial de tromboplastină activată), comparativ cu administrarea heparinei în monoterapie. Inhibarea prostaglandinelor de către AINS, inclusiv inhibitorii COX-2, poate diminua efectul inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (ECA), al antagoniştilor angiotensinei II, al betablocantelor şi al diureticelor. Această interacţiune trebuie luată în considerare la pacienţii cărora li se administrează parecoxib concomitent cu inhibitori ai ECA, antagonişti ai angiotensinei II, betablocante şi diuretice. La pacienţii vârstnici, cu depleţie volemică (inclusiv cei care urmează tratament cu diuretice) sau cu funcţie renală deteriorată, administrarea concomitentă de AINS, incluzând inhibitorii selectivi COX-2, cu inhibitori ECA sau antagonişti ai angiotensinei II poate determina deteriorarea suplimentară a funcţiei renale, incluzând posibila apariţie a insuficienţei renale acute. Aceste efecte sunt de obicei reversibile. Prin urmare, administrarea concomitentă a acestor medicamente trebuie să fie efectuată cu precauţie. Pacienţii trebuie să fie hidrataţi în mod adecvat şi trebuie evaluată necesitatea monitorizării funcţiei renale la începutul tratamentului concomitent şi periodic după aceea. S-a sugerat că administrarea concomitentă a AINS cu ciclosporină sau tacrolimus creşte efectul nefrotoxic al acestora din urmă, din cauza efectelor AINS asupra prostaglandinelor renale. Dacă se administrează parecoxib concomitent cu unul din aceste medicamente, funcţia renală trebuie monitorizată. Dynastat poate fi administrat concomitent cu analgezicele opioide. În studiile clinice, administrarea concomitentă de parecoxib a dus la reducerea semnificativă a necesităţii zilnice de administrare la nevoie a opioidelor. Efecte ale altor medicamente asupra farmacocineticii parecoxibului (sau metabolitului său activ valdecoxibul) Parecoxibul este hidrolizat rapid la metabolitul său activ valdecoxib. Studiile efectuate la om au arătat că metabolizarea valdecoxibului este mediată în special de către izoenzimele CYP3A4 şi 2C9. Expunerea plasmatică (ASC şi Cmax) la valdecoxib a crescut (cu 62%, respectiv 19%) în condiţiile administrării Dynastat în asociere cu fluconazol (care inhibă în special CYP2C9), indicând faptul că doza de parecoxib trebuie redusă la pacienţii care primesc tratament cu fluconazol. Expunerea plasmatică (ASC şi Cmax) la valdecoxib a crescut (cu 38%, respectiv 24%) în condiţiile administrării Dynastat în asociere cu ketoconazol (care inhibă CYP3A4), totuşi, în general, nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii care primesc ketoconazol. Nu a fost studiat efectul produs de inducţia enzimatică. Metabolizarea valdecoxibului poate fi crescută prin administrarea concomitentă de inductori enzimatici, cum sunt rifampicina, fenitoina, carbamazepina sau dexametazona. Efectul parecoxibului (sau al metabolitului său activ, valdecoxibul) asupra farmacocineticii altor medicamente Tratamentul cu valdecoxib (40 mg de două ori pe zi, timp de 7 zile) a dus la triplarea concentraţiilor plasmatice de dextrometorfan (substrat al CYP2D6). De aceea, administrarea Dynastat în asociere cu alte medicamente metabolizate predominant prin CYP2D6 şi care au indice terapeutic îngust (de exemplu: flecainidă, propafenonă, metoprolol) trebuie făcută cu prudenţă. Expunerea plasmatică la omeprazol (substrat al CYP2C19), administrat în doză de 40 mg o dată pe zi, a crescut cu 46% după administrarea de valdecoxib 40 mg de două ori pe zi, timp de 7 zile, în timp ce expunerea plasmatică la valdecoxib nu a fost modificată. Aceste rezultate arată că, deşi valdecoxibul nu este metabolizat de CYP2C19, poate fi un inhibitor al acestei izoenzime. De aceea, administrarea Dynastat în asociere cu alte medicamente care reprezintă un substrat pentru CYP2C19 (de exemplu: fenitoină, diazepam sau imipramină) trebuie făcută cu prudenţă. În două studii de interacţiune farmacocinetică la pacienţii cu poliartrită reumatoidă cărora li s-a administrat o doză stabilă de metotrexat o dată pe săptămână (5-20 mg/săptămână, ca doză orală sau intramusculară unică), valdecoxib oral (10 mg de două ori pe zi sau 40 mg de două ori pe zi) a avut un efect mic sau niciun efect asupra concentraţiilor plasmatice de metotrexat în stare de echilibru. Totuşi, se recomandă precauţie la administrarea concomitentă de metotrexat cu AINS, întrucât administrarea AINS poate avea ca rezultat creşterea concentraţiilor plasmatice de metotrexat. Trebuie avută în vedere monitorizarea adecvată a efectelor toxice specifice metotrexatului la administrarea concomitentă de parecoxib şi metotrexat. Administrarea concomitentă de valdecoxib şi litiu duce la scăderea semnificativă a clearance-ului plasmatic (cu 25%) şi renal (cu 30%) ale litiului, expunerea plasmatică la litiu fiind cu 34% mai mare decât după administrarea litiului în monoterapie. Concentraţia plasmatică a litiului trebuie monitorizată atent la pacienţii cărora li se administrează litiu, la începutul şi în momentul modificării tratamentului cu parecoxib. Administrarea concomitentă de valdecoxib şi glibenclamidă (substrat al CYP3A4) nu a afectat farmacocinetica (expunerea) sau farmacodinamia glibenclamidei (valorile glicemiei şi insulinei). Anestezicele injectabile Administrarea concomitentă de 40 mg parecoxib i.v. şi propofol (substrat al CYP2C9) sau midazolam (substrat al CYP3A4) nu a afectat farmacocinetica (metabolizarea şi expunerea) sau farmacodinamia (efectele observate pe EEG, testele psihomotorii şi trezirea după anestezie) propofolului i.v. sau midazolamului i.v.. În plus, administrarea concomitentă a valdecoxibului nu a avut efecte semnificative clinic asupra metabolizării hepatice sau intestinale, mediate prin intermediul CYP3A4, a midazolamului administrat oral. Administrarea i.v. a 40 mg parecoxib nu a avut efecte semnificative asupra farmacocineticii fentanilului i.v. sau alfentanilului i.v. (substraturi ale CYP3A4). Anestezicele inhalatorii Nu s-au realizat studii specifice de interacţiune. În studiile efectuate asupra pacienţilor chirurgicali cărora li s-a administrat pre-operator parecoxib, nu au fost observate interacţiuni farmacodinamice între parecoxibul şi anestezicele inhalatorii (oxid nitric şi izofluran) (vezi pct. 5.1).

Sarcina Nu există informaţii adecvate privind utilizarea parecoxibului la femeile gravide sau în timpul travaliului. Cu toate acestea, inhibarea sintezei de prostaglandine poate avea efecte adverse asupra sarcinii. Informaţiile din studii epidemiologice indică un risc crescut de avort spontan după utilizarea inhibitorilor de sinteză a prostaglandinelor la începutul sarcinii. Studiile la animale au arătat că administrarea unor inhibitori de sinteză a prostaglandinelor, inclusiv a parecoxibului, are ca rezultat o creştere a incidenţei pierderii sarcinii pre- şi post- implantare şi a letalităţii embrio-fetale (vezi pct. 5.1 şi 5.3). Din cea de-a 20-a săptămână de sarcină mai departe, utilizarea Dynastat poate provoca oligohidramnios, care rezultă din disfuncția renală fetală. Acesta poate apărea la scurt timp după inițierea tratamentului și este de obicei reversibil după oprirea definitivă. În plus, au existat raportări de îngustare a canalului arterial după tratamentul în cel de-al doilea trimestru, care în majoritate s-au rezolvat după oprirea tratamentului. De aceea, pe perioada primului şi celui de-al doilea trimestru de sarcină, Dynastat nu trebuie administrat decât dacă este absolut necesar. Dacă Dynastat este utilizat de femei care încearcă să rămână gravide, sau în timpul primului și celui de-al doilea trimestru de sarcină, doza trebuie menținută cât mai scăzută și durata tratamentului cât mai scurtă cu putință. Trebuie avută în vedere monitorizarea prenatală pentru oligohidramnios și îngustarea canalului arterial după expunerea la Dynastat timp de câteva zile începând din săptămâna 20 de sarcină și mai departe. Dynastat trebuie oprit definitiv dacă se constată oligohidramnios sau îngustarea canalului arterial. În timpul celui de-al treilea trimestru de sarcină, toți inhibitorii sintezei de prostaglandine pot expune fătul la: • toxicitate cardiopulmonară (îngustare/închidere prematură a canalului arterial și hipertensiune pulmonară); • disfuncție renală (vezi mai sus); mama și nou-născutul, la sfârșitul sarcinii, la: • posibilă prelungire a timpului de sângerare, un efect anti-agregant care poate apărea chiar și la doze foarte mici; • inhibarea contracțiilor uterine care duce la travaliu întârziat sau prelungit. Prin urmare, Dynastat este contraindicat în timpul celui de-al treilea trimestru de sarcină (vezi pct. 4.3 și 5.3). Alăptarea Administrarea unei doze unice de parecoxib la femeile care alăptează, după o naştere prin cezariană, a determinat trecerea unei cantităţi relativ mici de parecoxib şi a metabolitului său activ, valdecoxib, în laptele matern, aceasta determinând o doză relativă scăzută pentru sugar (aproximativ 1% din doza maternă ajustată în funcţie de greutate). Dynastat nu trebuie administrat femeilor care alăptează (vezi pct. 4.3). Fertilitatea În cazul femeilor care doresc să rămână gravide, nu este recomandată folosirea Dynastat, precum şi a oricărui medicament care inhibă ciclooxigenaza/sinteza de prostaglandine (vezi pct. 4.3, 5.1 şi 5.3). În funcţie de mecanismul de acţiune, utilizarea AINS poate întârzia sau preveni ruptura foliculilor ovarieni, care a fost asociată la anumite femei cu infertilitate reversibilă. În cazul femeilor care întâmpină dificultăţi în a rămâne gravide sau care sunt supuse unor investigaţii privind infertilitatea, trebuie luată în considerare întreruperea tratamentului cu AINS, inclusiv Dynastat.