RCP · AMLESSA 4 mg/10 mg

Doze

Combinaţia în doză fixă nu este indicată ca terapie de iniţiere.

Dacă este necesară o schimbare a dozei, trebuie avută în vedere stabilirea treptată individuală a dozei fiecărei componente a combinaţiei medicamentoase.

Pacienţi cu insuficienţă renală şi vârstnici (vezi pct. 4.4 şi 5.2)

Eliminarea perindoprilatului este redusă la vârstnici şi la pacienţii cu insuficienţă renală.

Prin urmare, urmărirea medicală obişnuită va include monitorizarea frecventă a concentraţiilor plasmatice ale creatininei şi potasiului.

Amlessa poate fi administrat la pacienţi cu clearance al creatininei Clcr ≥ 60ml/min şi nu se recomandă pacienţilor cu Clcr < 60 ml/min. La aceşti pacienţi, se recomandă stabilirea treptată a dozei individuale pentru fiecare componentă în parte.

Modificările concentraţiei plasmatice de amlodipină nu sunt corelate cu gradul afectării renale.

Pacienţi cu insuficienţă hepatică (vezi pct. 4.4 şi 5.2)

Nu s-a stabilit încă o schemă de administrare pentru pacienţii cu afectare hepatică. Prin urmare, Amlessa trebuie administrat cu precauţie.

Nu au fost stabilite recomandări privind dozele la pacienții cu insuficiență hepatică ușoară până la moderată; prin urmare, alegerea dozei trebuie efectuată cu precauție și doza inițială trebuie să fie cât mai mică (vezi pct. 4.4 și 5.2). Pentru alegerea dozei inițiale optime și a dozei de întreținere la pacienții cu insuficiență hepatică, creșterea dozei trebuie efectuată individual, utilizând amlodipină și perindopril administrate separat. Farmacocinetica amlodipinei nu a fost studiată la pacienții cu insuficiență hepatică severă. Amlodipina trebuie inițiată la doza cea mai mică și este crescută lent la pacienții cu insuficiență hepatică severă.

Copii şi adolescenţi

Amlessa nu trebuie utilizat la copii şi adolescenţi, deoarece siguranţa şi eficacitatea perindoprilului în monoterapie sau în asociere cu amlodipina, nu au fost stabilite la copii şi adolescenţi.

Mod de administrare

Administrare orală.

Un comprimat pe zi, administrat în doză unică, de preferat dimineaţa şi înainte de masă.

Legate de perindopril Datele provenite din studii clinice au evidenţiat faptul că blocarea dublă a sistemului renină- angiotensină-aldosteron (SRAA) prin administrarea concomitentă a inhibitorilor ECA, blocanţilor receptorilor angiotensinei II sau a aliskirenului, este asociată cu o frecvenţă mai mare a reacţiilor adverse, cum sunt hipotensiunea arterială, hiperkaliemia şi diminuarea funcţiei renale (inclusiv insuficienţă renală acută), comparativ cu administrarea unui singur medicament care acţionează asupra SRAA (vezi pct. 4.3, 4.4 şi 5.1). Medicamente care induc hiperkaliemie: Unele medicamente sau clase terapeutice pot crește apariția hiperkaliemiei: aliskiren, săruri de potasiu, diuretice care economisesc potasiul, inhibitori ECA, antagoniști ai receptorilor angiotensinei II, AINS, heparină, agenți imunosupresori, cum sunt ciclosporina sau tacrolimus, trimetoprim și combinații în doză fixă cu sulfametoxazol (Co-trimoxazol). Asocierea acestor medicamente crește riscul de hiperkaliemie. Utilizarea concomitentă este contraindicată (vezi pct. 4.3): Aliskiren: La pacienții cu diabet zaharat sau insuficiență renală crește riscul hiperkaliemiei, agravării funcției renale și morbidității și mortalității cardiovasculare. Tratamente extracorporale: Tratamentele extracorporale care determină contactul sângelui cu suprafețe încărcate negativ, cum ar fi dializa sau hemofiltrarea cu anumite membrane de flux înalt (de exemplu, membrane de poliacrilonitril) și afereza lipoproteinelor cu densitate scăzută cu sulfat de dextran, datorită riscului crescut de reacții anafilactoide severe (vezi pct. 4.3). Dacă este necesar un astfel de tratament, trebuie luată în considerare utilizarea unui alt tip de membrană de dializă sau a unei clase diferite de antihipertensive. Medicamente care cresc riscul de angioedem: Administrarea concomitentă a inhibitorilor ECA cu sacubitril/valsartan este contraindicată, deoarece crește riscul de angioedem (vezi pct. 4.3 și 4.4). Inhibarea concomitentă a neprilisinei (NEP) și a enzimei de conversie a angiotensinei poate crește riscul de angioedem. Utilizare concomitentă nerecomandată (vezi pct. 4.4): Aliskiren: La pacienții fără diabet zaharat sau insuficiență renală, crește riscul hiperkaliemiei, de agravare a funcției renale și creștere a morbidității și mortalității cardiovasculare. Terapie concomitentă cu inhibitor ECA și blocant al receptorului angiotensinei: În literatura de specialitate s-a constatat că la pacienții cu boală aterosclerotică, insuficiență cardiacă sau diabet zaharat cu leziuni la nivelul organelor, tratamentul concomitent cu un inhibitor al ECA și cu blocant al receptorului angiotensinei este asociat cu o frecvență mai mare de hipotensiune, sincopă, hiperkaliemie și agravarea funcției renale (inclusiv insuficiența renală acută), în comparație cu utilizarea unui singur inhibitor al sistemului renină-angiotensină-aldosteron. Blocarea dublă (de exemplu, prin combinarea unui inhibitor ECA cu un antagonist al receptorului angiotensinei II) trebuie limitată la cazuri individuale, dublată de monitorizarea strictă a funcției renale, a potasemiei și a tensiunii arteriale. Estramustină: Risc de creştere a reacţiilor adverse, cum este angioedemul. Cotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol) Pacienții trataţi concomitent cotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol) pot prezenta un risc crescut de hiperkaliemie (vezi pct. 4.4). Diuretice care economisesc potasiul, suplimente de potasiu sau înlocuitori de sare care conțin potasiu Deși potasiul seric rămâne, de obicei, în limite normale, la anumiți pacienți tratați cu perindopril, în special în asociere cu insuficiență renală (efect hiperkaliemic aditiv) poate apărea hiperkaliemie (potențial letală). Diureticele care economisesc potasiu (de exemplu, spironolactonă, triamterenă sau amiloridă), suplimente de potasiu sau substituenți de sare care conțin potasiu pot duce la creșteri semnificative ale potasiului seric. De asemenea, trebuie avut grijă când perindoprilul este administrat concomitent cu alți agenți care cresc potasiul seric, cum ar fi trimetoprimul și cotrimoxazolul (trimetoprim/sulfametoxazol), deoarece trimetoprimul este cunoscut că acționează ca un diuretic care economisește potasiu, cum ar fi amiloridul. Prin urmare, nu se recomandă combinarea perindoprilului cu medicamentele menționate mai sus. Dacă este indicată utilizarea concomitentă, acestea trebuie utilizate cu prudență și cu monitorizare frecventă a potasiului plasmatic. Utilizarea spironolactonei în insuficiența cardiacă este descrisă mai jos. Ciclosporină În timpul utilizării concomitente a inhibitorilor ECA cu ciclosporină, pot apărea hiperkaliemii. Se recomandă monitorizarea concentrației plasmatice de potasiu. Heparină În timpul utilizării concomitente a inhibitorilor ECA cu heparină, pot apărea hiperkaliemii. Se recomandă monitorizarea concentrației plasmatice de potasiu. Litiu: Au fost raportate creșteri reversibile ale litemiei și ale toxicității acestuia (neurotoxicitate severă) în timpul utilizării concomitente a inhibitorilor ECA. Nu se recomandă combinarea perindoprilului cu litiul. Dacă se dovedește necesară asocierea, este recomandată monitorizarea atentă a litemiei (vezi pct. 4.4). Utilizare concomitentă ce necesită o atenție deosebită: Medicamente antidiabetice (insuline, medicamente hipoglicemiante): Studiile epidemiologice au sugerat că administrarea concomitentă a inhibitorilor ACE și a medicamentelor antidiabetice (insulină, medicamente hipoglicemiante orale) poate determina o creștere a efectului de scădere a glicemiei, cu risc de hipoglicemie. Apariția acestui fenomen a fost mai probabilă în primele săptămâni de tratament combinat și la pacienții cu insuficiență renală. Diuretice care nu economisesc potasiul: Pacienții care utilizează diuretice și, în special, cei cu hipovolemie și/sau depleție salină, pot avea o scădere excesivă a tensiunii arteriale după inițierea tratamentului cu un inhibitor ECA. Posibilitatea efectelor hipotensive poate fi redusă prin întreruperea tratamentului diuretic, prin creșterea volumului circulant sau a aportului de sare înainte de inițierea tratamentului cu doze mici și progresive de perindopril. În cazul hipertensiunii arteriale, când terapia diuretică anterioară poate să fi produs hipovolemie/depleție salină, diureticul trebuie întrerupt înainte de inițierea administrării inhibitorului ECA, caz în care poate fi apoi reintrodus un diuretic care nu economisește potasiu sau inhibitorul ECA trebuie inițiat cu o doză mică și crescut progresiv. În caz de insuficiență cardiacă congestivă tratată cu diuretice, inhibitorul ECA trebuie inițiat cu o doză foarte mică, posibil după reducerea dozei de diuretic care nu economiseste potasiu. În toate cazurile, funcția renală (creatininemia) trebuie monitorizată în primele săptămâni de tratament cu inhibitori ECA. Diuretice care economisesc potasiul (eplerenonă, spironolactonă): Cu eplerenonă sau spironolactonă la doze de 12,5 mg până la 50 mg pe zi și cu doze mici de inhibitori ECA: În tratamentul insuficienței cardiace clasa NYHA II-IV cu o fracție de ejecție <40% și tratată anterior cu inhibitori ECA și diuretice de ansă, riscul de hiperkaliemie, cu potențial letal, în special în cazul nerespectării recomandărilor privind prescrierea aceastei combinații. Înainte de a iniția asocierea, este necesară verificarea absenței hiperkaliemiei și a insuficienței renale. În prima lună de tratament se recomandă monitorizarea atentă a kaliemiei și a creatinemiei, la început - o dată pe săptămână și, ulterior, lunar. Racecadotril: Se știe că inhibitorii ECA (de exemplu, perindoprilul) pot determina angioedem. Acest risc poate fi crescut atunci când sunt utilizați concomitent cu racecadotril (utilizat împotriva diareei acute). Inhibitori mTOR (de exemplu, sirolimus, everolimus, temsirolimus): Pacienții care iau concomitent inhibitori mTOR pot prezenta un risc crescut de angioedem (vezi pct. 4.4). Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), inclusiv acidul acetilsalicilic ≥ 3 g/zi La administrarea inhibitorilor ECA concomitent cu medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (cum sunt acidul acetilsalicilic în doze antiinflamatorii, inhibitori COX-2 şi AINS neselectivi), poate apărea o scădere a efectului antihipertensiv. Administrarea concomitentă de inhibitori ECA şi AINS poate determina creşterea riscului de deteriorare a funcţiei renale, incluzând insuficienţa renală acută şi creşterea kaliemiei, în special la pacienţii cu funcţia renală deja diminuată. Combinaţia trebuie administrată cu precauţie, în special la vârstnici. Pacienţii trebuie hidrataţi în mod corespunzător şi funcţia renală monitorizată după iniţierea terapiei asociate şi, în continuare, în mod periodic. Utilizare concomitentă care necesită precauție Gliptine (linagliptină, saxagliptină, sitagliptină, vildagliptină): Creșterea riscului de angioedem, datorită scăderii activității dipeptidil peptidazei IV (DPP-IV) de către gliptină, la pacienții tratați concomitent cu inhibitor ECA. Simpatomimetice Simpatomimeticele pot să scadă efectul antihipertensiv al inhibitorilor ECA. Aur: Reacţii nitritoide (simptomele includ hiperemie facială, greaţă, vărsături şi hipotensiune arterială) au fost raportate rar la pacienţii în tratament cu aur injectabil (aurotiomalat de sodiu) în asociere cu inhibitori ai ECA, inclusiv perindopril. Legate de amlodipină Nu se recomandă utilizarea concomitentă: Dantrolen (perfuzie) La animale, au fost observate fibrilație ventriculară letală și colaps cardiovascular în asociere cu hiperkaliemie, după administrarea de verapamil și dantrolen intravenos. Din cauza riscului de hiperkaliemie, se recomandă evitarea administrării concomitente de blocante de calciu, cum ar fi amlodipina, la pacienții susceptibili la hipertermie malignă și în tratamentul hipertermiei maligne. Asocieri care necesită prudenţă deosebită: Inhibitori ai CYP3A4 La utilizarea concomitentă a amlodipinei cu inhibitori puternici sau moderaţi ai enzimei CYP3A4 (inhibitori ai proteazelor, antifungice de tip azolic, macrolide, cum sunt eritromicina sau claritromicina, verapamil sau diltiazem), pot determina creşterea concentraţiilor plasmatice ale amlodipinei, ceea ce creşte riscul de hipotensiune arterială. Aceste modificări farmacocinetice pot fi mai mari la vârstnici. Prin urmare, pot fi necesare monitorizare clinică şi ajustarea dozelor. Inductori ai CYP3A4 La administrarea concomitentă de inductori cunoscuți ai CYP3A4, concentrația plasmatică a amlodipinei poate varia. Prin urmare, tensiunea arterială trebuie monitorizată și reglarea dozei trebuie luată în considerare atât în timpul, cât și după medicația concomitentă, în special cu inductorii puternici ai CYP3A4 (de exemplu, rifampicina, sunătoare - Hipericum perforatum). Utilizare concomitentă care trebuie luată în considerare Efectele hipotensive ale amlodipinei se adaugă efectelor de reducere a tensiunii arteriale ale altor medicamente cu proprietăţi antihipertensive Tacrolimus Există un risc de creștere a concentrațiilor plasmatice de tacrolimus în cazul administrării concomitente cu amlodipină, dar mecanismul farmacocinetic al acestei interacțiuni nu este pe deplin cunoscut. Pentru a evita apariția toxicității la un pacient tratat cu tacrolimus, administrarea concomitentă de amlodipină necesită monitorizarea concentrațiilor plasmatice de tacrolimus și ajustarea dozei acestuia atunci când este cazul. Claritromicină Claritromicina este un inhibitor al CYP3A4. La pacienții tratați cu claritromicină și amlodipină există un risc crescut de hipotensiune arterială. La administrarea concomitentă de amlodipină și claritromicină se recomandă monitorizarea atentă a pacienților. Inhibitori mTOR Inhibitorii mTOR, cum sunt sirolimus, temsirolimus și everolimus, sunt substraturi ale CYP3A. Amlodipina este un inhibitor slab al CYP3A. În cazul utilizării concomitente a inhibitorilor mTOR, amlodipina poate crește concentrația plasmatică a inhibitorilor mTOR. Ciclosporină Nu au fost efectuate studii privind interacțiunile medicamentoase la administrarea de ciclosporină și amlodipină la voluntari sănătoși sau la alte grupe de populație, cu excepția pacienților cu transplant renal, la care au fost observate variații ale concentrației plasmatice a ciclosporinei (în medie cu 0% până la 40%). Trebuie luată în considerare monitorizarea concentrațiilor plasmatice ale ciclosporinei la pacienții cu transplant renal în tratament cu amlodipină, și reducerea dozei de ciclosporină, dacă este necesar. Simvastatină Administrarea concomitentă de doze multiple de amlodipină 10 mg în asociere cu simvastatină 80 mg a determinat o creştere de 77% a concentraţiilor simvastatinei, comparativ cu monoterapia cu simvastatină. La pacienţii în tratament cu amlodipină, doza de simvastatină trebuie limitată la 20 mg pe zi. Alte asocieri: În studiile clinice de interacţiune, amlodipina nu a avut efect asupra farmacocineticii atorvastatinei, digoxinei, sau warfarinei. Administrarea de amlodipină și grapefruit sau suc de grapefruit nu este recomandată, deoarece biodisponibilitatea poate fi crescută la unii pacienți, determinând creșterea efectului de scădere a tensiunii arteriale. Asocieri legate de Amlessa Utilizare care necesită prudenţă deosebită Baclofen Potenţarea efectului antihipertensiv. Monitorizare a tensiunii arteriale şi funcţiei renale şi, dacă este necesar, stabilirea treptată a dozei medicamentului antihipertensiv. Asocieri care trebuie luate în considerare - Medicamente antihipertensive (cum sunt, beta-blocantele) şi vasodilatatoare: Asocierea acestor medicamente poate intensifica efectul hipotensiv al perindoprilului şi amlodipinei. Asocierea cu nitroglicerină şi alţi nitraţi sau alte medicamente vasodilatatoare poate scădea şi mai mult tensiunea arterială şi, prin urmare, trebuie abordată cu prudenţă. - Corticosteroizi, tetracosactidă: scăderea efectului antihipertensiv (retenţie de sare şi apă datorită corticosteroizilor). - Alfa-blocante (prazosin, alfuzosin, doxazosin, tamsulosin, terazosin): creşterea efectului antihipertensiv şi risc crescut de hipotensiune arterială ortostatică. - Amifostină: poate intensifica efectul antihipertensiv al amlodipinei. - Antidepresive triciclice/antipsihotice/anestezice: efect antihipertensiv crescut şi risc crescut de hipotensiune arterială ortostatică.

Luând în considerare efectele componentelor individuale din asociere asupra sarcinii şi alăptării: Amlessa nu este recomandat în primul trimestru de sarcină. Utilizarea Amlessa este contraindicată în al doilea şi al treilea trimestru de sarcină. Amlessa nu este recomandat în timpul alăptării. În funcţie de importanţa tratamentului pentru mamă, trebuie luată decizia de a întrerupe fie alăptarea, fie tratamentul cu Amlessa. Sarcina Legat de perindopril Utilizarea inhibitorilor ECA nu este recomandată în primul trimestru de sarcină (vezi pct. 4.4). Utilizarea inhibitorilor ECA este contraindicată în al doilea şi al treilea trimestru de sarcină (vezi pct.

Rezultatele epidemiologice privind riscul de teratogenicitate în urma expunerii la inhibitori ai ECA în primul trimestru de sarcină nu au fost concludente; cu toate acestea, o creştere uşoară a riscului nu poate fi exclusă. În cazul în care continuarea tratamentului cu inhibitori ai ECA nu este esenţială, pacientele care îşi planifică o sarcină trebuie trecute pe tratamente antihipertensive alternative cu un profil de siguranţă stabilit pentru utilizarea pe perioada sarcinii. Dacă sarcina a fost diagnosticată, tratamentul cu inhibitori ai ECA trebuie întrerupt imediat şi, dacă este cazul, se poate iniţia un tratament alternativ. Este cunoscut faptul că expunerea la tratamentul cu inhibitori ai ECA în cursul celui de-al doilea şi al treilea trimestru de sarcină produce fetotoxicitate la om (scăderea funcţiei renale, oligohidramnios, întârziere a osificării craniului) şi toxicitate neonatală (insuficienţă renală, hipotensiune arterială, hiperkaliemie) (vezi pct. 5.3). Dacă expunerea la inhibitori ai ECA a intervenit în al doilea trimestru de sarcină, este recomandată investigarea ecografică a funcţiei renale şi a osificării craniului. Sugarii ai căror mame au utilizat inhibitori ai ECA trebuie observaţi atent pentru hipotensiune arterială (vezi pct. 4.3 şi 4.4). Legat de amlodipină Siguranţa administrării amlodipinei în timpul sarcinii la om nu a fost determinată. Datele obţinute la un număr limitat de sarcini expuse nu au indicat nicio reacţie adversă a amlodipinei şi a altor antagonişti ai receptorilor de calciu asupra sănătăţii fătului. Cu toate acestea, poate exista riscul întârzierii naşterii. Studiile la animale au evidenţiat toxicitate asupra sistemului reproducător la doze mari (vezi pct. 5.3). Utilizarea în cursul sarcinii este recomandată numai în cazul în care nu există o alternativă mai sigură iar boala în sine reprezintă un risc foarte mare pentru mamă şi făt. Alăptarea Legat de perindopril Deoarece nu există experienţă clinică în privinţa utilizării perindoprilului în timpul alăptării, utilizarea Amlessa nu este recomandată şi sunt de preferat tratamente alternative, cu profil de siguranţă mai bine stabilit pentru utilizarea pe perioada alăptării, în special în cazul alăptării unui nou-născut sau prematur. Legat de amlodipină Amlodipina este excretată în laptele matern. Proporția dozei materne primite de către copil a fost estimată cu un interval interquartilat de 3-7%, cu un maxim de 15%. Efectul amlodipinei asupra sugarilor nu este cunoscut. Trebuie luată o decizie fie de a continua/întrerupe alăptarea sau de a continua/întrerupe tratamentul cu amlodipină, ţinând cont de beneficiul alăptării pentru copil şi de beneficiul tratamentului cu amlodipină pentru mamă. Fertilitatea Pentru perindopril Nu au existat efecte asupra performanței reproductive sau fertilității. Pentru amlodipină Au fost raportate modificări biochimice reversibile în capul spermatozoizilor la unii pacienți tratați cu blocante ale canalelor de calciu. Datele clinice sunt insuficiente în ceea ce privește efectul potențial al amlodipinei asupra fertilității. Într-un studiu la șobolani, s-au constatat efecte adverse asupra fertilității masculine (vezi pct. 5.3).