Fișă tehnică · Warfarin Orion 3 mg, comprimate

Doze

Efectul teraputic în terapia cu anticoagulante orale

Profilaxia complicațiilor tromboembolice la pacienții cu valvelor cardiace protetice, INP 2,5-3,5. Alte indicații, INR 2.0-3.0

Adulți

Pacientilor cu greutate normală și INR spontan sub 1,2 se indica 10 mg warfarin timp de trei zile consecutive. Ulterior doza se calculează în conformitate cu tabelul de mai jos, bazat pe determinarea INR la a patra zi.

In condiții de ambulator și la pacienții cu deficit ereditar de proteină C sau proteina S ( vezi pct. 4.4 și 4.8) doza inițială recomandată este de 5 mg warfarină timp de trei zile consecutive. Ulterior doza se calculează în conformitate cu tabelul de mai jos, bazat pe determinarea INR la a patra zi.

Pentru pacienții vârsnici, pacieții cu greutate corporală mică și pacienții cu INR spontan peste 1,2 sau cu boli concomitente (vezi pct. 4.4) sau tratați cu medicamente (vezi pct. 4.5) care afectează eficacitatea terapiei anticoagulante, doza inițială recomandată este de 5 mg warfarină timp de două zile consecutive. Ulterior doza se calculează în conformitate cu tabelul de mai jos, bazat pe determinarea INR la a patra zi.

Determinarea INR se efectuează zilnic, atât timp până când nu se atinge nivelul scontat stabil (de obicei în 5-6 zile). După aceasta, determinarea INR poate fi efectuată săptămânal. Frecvenţa determinării INR pe termen lung depinde de respectarea tratamentului de către pacient şi situaţia clinică, dar ca obiectiv este intervalul de urmărire de 4 săptămâni. În cazul devierilor majore a valorii INR în timpul monitorizării, sau la pacienții cu afecțiuni hepatice sau maladii care afectează absorbția vitaminei K, intervalele de determinare pot fi mai mici de 4 săptamâni.

La indicarea medicamentelor noi sau anularea celor administrate se va ține cont de faptul că multe medicamente pot potența sau reduce efectul warfarinei. La administrarea îndelungată, ajustarea se efectuează până la doza săptămânală de warfarină, luându-se ca criteriu rezultatele INR, după care determinarea următoare a INR se va efectua peste 1 sau 2 săptămâni. Ulterior, determinările se prelungesc până la atigerea intervalelor de 4 săptămâni.

Intervenții chirurgicale planice

Tratamentul anticoagulant pre-, perişi postoperator se desfăşoară după cum este indicat mai jos (dacă este necesar un efect rapid al warfarinei vezi pct. 4.9)

De determinat valoarea INR cu o săptamână înainte de intervenția chirurgicală planificată. De întrerupt administrarea warfarinei cu 1-5 zile înainte de intervenția chirurgicală. În cazul pacienților cu risc crescut de tromboembolie, profilactic se administrează subcutanat heparină cu masa moleculară joasă.

Durata întreruperii tratamentului cu warfarină depinde valoarea INR. Administrarea warfarinei se intrerupe:

- cu 5 zile înainte de intervenția chirurgicală, dacă INR > 4,0;

- cu 3 zile înainte de intervenția chirurgicală, dacă INR = 3,0-4,0;

- cu 2 zile înainte de intervenția chirurgicală, dacă INR = 2,0-3,0.

De determinat valoarea INR seara înainte de intervenția chirurgicală. Dacă valoarea INR este mai înaltă de 1,8 - se administrează 0,5-1,0 mg vitamina K intravenos sau oral.

În ziua intervenției chirurgicale e necesar de luat în considerare necesitatea perfuziei de heparină nefracționață sau administrarea profilactică a heparinei cu masa moleculară joasă.

Dacă a fost iniţiat tratamentul cu heparina, de prelungit administrarea heparinei subcutanate timp de 5-7 zile după intervenția chirurgicală, cu reluarea administrării warfarinei.

În cazul intervenţiei chirurgicale minore tratamentul cu warfarina în doze de întreținere va reâncepe seara, iar în cazul intervenţiilor chirurgicale majore - atunci când pacientul va începe să primeasca alimentație enterală.

Copii

Terapia cu anticoagulante la copii se iniţiază și se monitorizează de medicul specialist pediatru. Dozele sunt selectate în funcţie de tabelul de mai jos.

Insuficiență hepatică

Efectul warfarinei este crescut în insuficiența hepatică moderată. Starea clinică a pacienților și valoarea INR trebuie monitorizată cu grijă. Warfarina este contraindicată pacientilor cu insuficiență hepatică severă ( vezi. pct. 4.3).

Insuficiență renală

În insuficiență renala și sindromul nefrotic nivelul warfarinei libere în plasma sanguină poate să crească (în funcție de condițiile care stau la bază, acestea duc la o creștere sau scădere a efectului). Starea clinică a pacienților și valoarea INR trebuie monitorizată cu grijă.

Pacienții cu deviații genetice a enzimei tip

Deviaţiile substanţiale a răspunsului INR, se poate datora unor factori genetici, cum ar fi reducerea genetică a activității enzimei CYP2C9 și sensibilitatea crescută a enzimei VKOR (ţinta farmacologică a warfarinei).

Pacienții cu alelele CYP2C9*2 ori CYP2C9*3 din enzima CYP2C9 au un nivel redus de metabolizare a (S)-warfarinei și pot necesita doze inițiale și de întreținere mai scăzute (vezi. pct. 4.4, 4.8, 5.1 și 5.2).

cu alte medicamente și alte forme de interacţiune
Metabolismul warfarinei în ficat este catalizat de CYP2C9 (S-warfarina), CYP1A2 şi CYP3A4 (Rwarfarina). Warfarina are multiple interacţiuni cu alte preparate administrate concomitent.
Medicamentele pot afecta absorbţia sau circulaţia enterohepatică a warfarinei (de ex. colestiramina).
E posibilă inducerea (de ex. antiepileptice şi antituberculoase) sau inhibiţia (de ex. amiodarona sau
metronidazolul) metabolismlului hepatic al warfarinei. În unele cazuri încetarea inhibării enzimelor
hepatice sau inducerea pot modifica echilibrul terapiei cu warfarină. Unele medicamente pot
dezlocui warfarina din complexul cu proteinele plasmatice, ceea ce duce la mărirea fracţiei libere de
warfarină şi, ca urmare, metabolismul şi excreţia warfarinei creşte, rezultând în reducerea efectului.
Cele mai cunoscute interacţiuni farmacodinamice sunt observate la administrarea concomitentă cu
medicamente care influenţează trombocitele (acidul acetilsalicilic, clopidogrel, triclorpidina,
dipiridamol şi majoritatea antiinflamatoarelor nesteroidiene). Dereglarea hemostazei primară şi
secundare poate predispune pacientul la complicaţii hemoragice. Peniciline în doze mari au acelaşi
efect.
Anabolicele steroide, azapropazona, eritromicina şi unele cefalosporine inhibă sinteza factorilor de
coagulare dependenţi de vitamina K şi intensifică efectul warfarinei. Un aport alimentar ridicat cu
vitamina K reduce efectul warfarinei. Micşorarea absorbţiei de vitamina K, determinată de exemplu
de diaree, poate potenţa efectul warfarinei. La pacienţii care consumă o cantitate insuficientă de
alimente cu conţinut de vitamina K, antobioticele pot reduce capacitatea microflorei intestinale de a
produce vitamina K2, ceea ce duce la intensificarea efectului warfarinei. În alcoolism asociat cu
afecţiuni hepatice are loc potenţarea acţiunii warfarinei. Chinina, care se conţine în apa tonică

deasemenea poate creşte efectul warfarinei. La administrare îndelungată, lactuloza poate potenţa
efectul warfarinei.
Sucul de merişoare sau alte produse cu conţinut de merişoare pot creşte substanţial efectul
warfarinei, deaceea trebuie evitată utilizarea concomitentă.
La necesitatea unei analgezii temporare, pacienţilor care administrează warfarină se recomandă de
indicat paracetamol sau opioide.
Warfarina poate creşte efectele antidiabeticelor orale, derivaţi de sulfoniluree.
Următoarele medicamente modifică efectul warfarinei.
Intensifică efectul: alopurinol, amiodarona, amoxicilina, argatroban, acid acetilsalicilic,
azapropazona, azitromicina, vitamina A, bezafibrat, dextropropoxifen, digoxin, disulfiram,
doxiciclina, eritromicina, etopozid, viatmina E, fenofibrat, fenilbutazona, feprazona, fluconazol,
fluoruracil, flutamid, fluvastatin, fluvoxamin, gatifloxacin, gemfibrozil, grepafloxacin, ifosfamid,
vaccina antigripală, alfa- şi beta- interferon, izoniazid, itraconazol, capecitabina, carboxiuridin,
cefamandol, cefalexin, cefmetazol, cefmenoxim, cefoperazon, cefuroxim, ketoconazol, chinidina,
chinina, claritromicina, clindamicina, clofibrat, cloralhidrat, codeina, latamoxef, leflunomid,
lepirudin, levofloxacin, lovastatin, metolazon, metotrexat, metronidazol, miconazol (inclusiv gel
oral), moxalactam, moxifloxacin, acid nalidixic, norfloxacin, ofloxacin, oxifenobutazona,
omeprazol, paracetamol (efectul este evident după 1-2 săptămâni de utilizare continuă), proguanil,
propafenon, propanolol, rofecoxib, roxitromicina, celecoxib, cimetidina, simvastatina,
ciprofloxacina, sulfafenazol, sulfafurazol, sulfametizol, sulfametoxazol-trimetoprim, sulfinpirazon,
sufofenur, sulindac, hormoni steroizi (anabolici şi androgeni), ciclofosfamid, tamoxifen, tegafur,
tetraciclina, tolmetin, tramadol, trastuzumab, troglitazon, zafirlukast, antiinflamatoare nesteroidiene
(AINS) (aşa ca ibuprofen, ketoprofen, naproxen, diclofenac, indomatacina şi piroxicam), (dextro)
tiroxina, valproat.
Creşterea valorii INR a fost raportată la administrarea concomitentă cu noscarpina sau glucozamina
(cu sau fără sulfat de condroitină). Se recomandă monitoriazrea valorii INR la administrarea
concometentă a warfarinei şi melatoninei din cauza creşterii efectului anticoagulant. Astfel, doza de
warfarină trebuie micşorată.
Reduc efectul: azatioprina, (barbiturice), vitamina C, dicloxacilina, disopiramida, fenobarbital,
griseofulvin, carbamazepin, cloxacilina, clortalidona, clordiazepoxid, mercaptopurina, mesalazina,
mitotan, nafcilina, nevirapina, primidona, rifampicina, ciclosporina, spironolactona, trazodona.
Tratamentul cu medicamente de origine vegetală la fel pot intensifica efectul warfarinei, de
exemplu extractul de Ginko biloba, extractul de usturoi (Allium sativum), produse Dong Quai
(Angelica sinensis care conţine cumarină), extract de papaya (Carica papaya), sau danshen (Salvia
miltorrhiza), sau reduce efectul, de exemplu ginseng (Panax spp.) sau extractul de sunătoare
(Hypericum perforatum). Acest lucru este cauzat de capacitatea sunătorii de a induce enzimele ce
metabolizează medicamente. Prin urmare, medicamentele de origine vegetală, care conţin
sunătoare, nu se recomandă de administrat concomitent cu warfarina. Efectul se poate prelungi timp
de 2 săptămâni după sistarea administrării preparatelor vegetale. În cazul în care pacientul deja
administrează extract de sunătoare, este necesar de determinat nivelul de INR şi sistat administrarea
extractului de sunătoare. Deoarece INR poate creşte la sistarea extractului de sunătoare, el trebuie să
fie monitorizat minuţios. Poate fi necesară ajustarea dozei de warfarină.

Consumul de vitamina K trebuie sa fie cât mai consistent pe parcursul terapiei cu warfarină. În
general, produsele cu conţinut înalt de vitamina K sunt de culoare verde, asa ca: frunze de ceai (nu
şi cele infuzate), frunze de amarant, avocado, andivă, mazăre, cayote, varză, ceapă verde, kiwi,
coriandru, castravete (nu şi cel decojit), varză, salată verde, nap, frunze de mentă, ulei de măsline,
brocolli, pătrunjel, spanac, fistic, alge roşii, arpagic, varza de Bruxelles, ulei de rapiţă, muştar verde,
soia, ulei de soia, măcriş.
Fumatul poate creşte clearance-ul warfarinei, astfel fumătorii necesită o doză puţin mai mare decât
non-fumătorii. Pe de altă parte, încetarea fumatului poate creşte efectul warfarinei. Prin urmare, o
monitorizare minuţioase a valorii INR este necesară atunci când un fumător întrerupe fumatul.

Sarcina, alăptarea şi fertilitatea
Nu administraţi warfarină dacă sunteţi gravidă, intenţionaţi să rămâneţi gravidă, sau aţi născut în
ultimele 48 ore. Adresaţi-vă medicului sau farmacistului pentru recomandări înainte de a lua acest
medicament.
Warfarina Orion este puţin probabil să dăuneze copilului în timpul alăptării, dacă este administrat în
doză corectă.