Fișă tehnică · Enox 4000 UI anti-Xa/0,4 ml, soluţie injectabilă în seringă preumplută

Doze şi mod de administrare Doze Profilaxia bolii tromboembolice venoase la pacienţi cu risc moderat şi crescut, cărora li s-au efectuat intervenţii chirurgicale Riscul tromboembolic individual poate fi estimat utilizând un model validat de stratificare a riscului.

La pacienţii cu risc moderat de tromboembolie, doza recomandată de enoxaparină sodică este de 2000 UI (20 mg) o dată pe zi, administrată prin injecţie subcutanată (s.c.). Iniţierea preoperatorie (cu 2 ore înainte de intervenţia chirurgicală) a administrării de enoxaparină sodică în doză de 2000 UI (20 mg) sa dovedit eficace şi sigură în intervenţiile chirurgicale cu risc moderat. La pacienţii cu risc moderat, tratamentul cu enoxaparină sodică trebuie menţinut o perioadă minimă de 7-10 zile, indiferent de gradul de recuperare (de exemplu a mobilităţii). Profilaxia trebuie continuată până când pacientul nu mai are mobilitatea redusă semnificativ. La pacienţii cu risc crescut de tromboembolie, doza recomandată de enoxaparină sodică este de 4000 UI (40 mg) o dată pe zi, administrată prin injecţie s.c., de preferat iniţiată cu 12 ore înainte de intervenţia chirurgicală. Dacă este necesară iniţierea administrării profilactice a enoxaparinei sodice mai devreme de 12 ore preoperator (de exemplu un pacient cu risc crescut în aşteptarea unei intervenţii chirurgicale ortopedice temporizate), ultima injecţie trebuie administrată cu cel puţin 12 ore înainte de intervenţia chirurgicală, iar administrarea trebuie reluată la 12 ore după intervenţia chirurgicală. • La pacienţii la care se efectuează o intervenţie chirurgicală ortopedică majoră, se recomandă prelungirea tromboprofilaxiei până la 5 săptămâni. • La pacienţii cu risc crescut de tromboembolie venoasă (TEV), la care se efectuează o intervenţie chirurgicală abdominală sau pelvină pentru neoplasm, se recomandă prelungirea tromboprofilaxiei până la 4 săptămâni. Profilaxia tromboemboliei venoase la pacienţi cu afecţiuni medicale Doza recomandată de enoxaparină sodică este de 4000 UI (40 mg) o dată pe zi, administrată în injecţie s.c. Tratamentul cu enoxaparină sodică se prescrie timp de cel puţin 6 până la 14 zile, indiferent de gradul de recuperare (de exemplu a mobilităţii). Nu s-a stabilit beneficiul unei durate a tratamentului mai mari de 14 zile. Tratamentul TVP şi EP Enoxaparina sodică poate fi administrată s.c. fie sub formă de o injecţie pe zi a 150 UI/kg (1,5 mg/kg), fie sub formă de două injecţii pe zi a câte 100 UI/kg (1 mg/kg). Schema de tratament trebuie aleasă de către medic, pe baza evaluării individuale, inclusiv a evaluării riscului tromboembolic şi a riscului de sângerare. Schema de tratament cu doza de 150 UI/kg (1,5 mg/kg) administrată o dată pe zi trebuie utilizată la pacienţii fără complicaţii, cu risc scăzut de reapariţie a TEV. Schema de tratament cu doza de 100 UI/kg (1 mg/kg) administrată de două ori pe zi trebuie utilizată la toţi ceilalţi pacienţi, cum sunt pacienţii cu obezitate, EP simptomatică, neoplasm, TEV recurentă sau tromboză proximală (vena iliacă). Tratamentul cu enoxaparină sodică se prescrie pentru o perioadă medie de 10 zile. Terapia cu anticoagulant oral trebuie iniţiată atunci când este adecvat (vezi „Schimbarea tratamentului între enoxaparina sodică şi medicamente anticoagulante orale”, de la sfârşitul pct. 4.2). Prevenţia formării de trombi în timpul hemodializei Doza recomandată este de 100 UI/kg (1 mg/kg) enoxaparină sodică. La pacienţii cu risc crescut de hemoragie, doza trebuie scăzută la 50 UI/kg (0,5 mg/kg) în cazul abordului vascular dublu sau la 75 UI/kg (0,75 mg/kg) în cazul abordului vascular unic. În timpul hemodializei, enoxaparina sodică trebuie introdusă în linia arterială a circuitului, la începutul şedinţei de dializă. Efectul acestei doze este, de obicei, suficient pentru o şedinţă cu durata de 4 ore; cu

toate acestea, dacă se identifică inele de fibrină, de exemplu după o şedinţă mai lungă decât în mod normal, se poate administra o doză suplimentară de 50 UI/kg până la 100 UI/kg (0,5 mg/kg până la 1 mg/kg). Nu sunt disponibile date la pacienţii care utilizează enoxaparina sodică pentru profilaxie sau tratament şi în timpul şedinţelor de hemodializă. Sindrom coronarian acut: tratamentul anginei pectorale instabile şi al NSTEMI şi tratamentul STEMI acut Pentru tratamentul anginei pectorale instabile şi al NSTEMI, doza recomandată de enoxaparină sodică este de 100 UI/kg (1 mg/kg) la interval de 12 ore, în injecţie subcutanată administrată în asociere cu tratamentul antiagregant plachetar. Tratamentul trebuie menţinut timp de minimum 2 zile şi continuat până la stabilizarea clinică. Durata recomandată a tratamentului este de 2 până la 8 zile. Administrarea de acid acetilsalicilic este recomandată pentru toţi pacienţii care nu au contraindicaţii, în doză iniţială de încărcare, administrată oral, de 150 mg-300 mg (la pacienţi care nu au utilizat anterior acid acetilsalicilic) şi în doză de întreţinere de 75 mg/zi-325 mg/zi, administrată pe termen lung, indiferent de strategia de tratament. Pentru tratamentul STEMI acut, doza recomandată de enoxaparină sodică este de un bolus intravenos (i.v.) unic a 3000 UI (30 mg) plus o doză de 100 UI/kg (1 mg/kg) administrată s.c., urmate de administrarea s.c. a câte 100 UI/kg (1 mg/kg) la interval de 12 ore (maximum 10000 UI (100 mg) pentru fiecare dintre primele două doze administrate s.c.). Trebuie administrată asociat terapie antiagregantă plachetară adecvată, cum este acidul acetilsalicilic administrat oral (75 mg până la 325 mg, o dată pe zi), cu excepţia cazului în care este contraindicat. Durata recomandată a tratamentului este de 8 zile sau până la externarea din spital, oricare dintre aceste variante survine prima. Atunci când se administrează în asociere cu un medicament trombolitic (specific pentru fibrină sau nespecific pentru fibrină), enoxaparina sodică trebuie administrată în intervalul începând cu 15 minute înainte de iniţierea terapiei fibrinolitice şi până la 30 minute după iniţierea acesteia. • Pentru doza la pacienţi cu vârsta ≥ 75 ani, vezi paragraful „Vârstnici”. • La pacienţii trataţi prin PTCA, în cazul în care ultima doză de enoxaparină sodică a fost administrată s.c. cu mai puţin de 8 ore înainte de umflarea balonaşului, nu este necesară administrarea unei doze suplimentare. Dacă ultima administrare s.c. a fost efectuată cu mai mult de 8 ore înainte de umflarea balonaşului, trebuie administrat un bolus i.v. a 30 UI/kg (0,3 mg/kg) enoxaparină sodică. Copii şi adolescenţi Siguranţa şi eficacitatea enoxaparinei sodice la copii şi adolescenţi nu au fost stabilite. Vârstnici Pentru toate indicaţiile, cu excepţia STEMI, nu este necesară scăderea dozei la pacienţii vârstnici, cu excepţia cazului în care este afectată funcţia renală (vezi mai jos „insuficienţă renală” şi pct. 4.4). Pentru tratamentul STEMI acut la pacienţii vârstnici, cu vârsta ≥75 ani, nu trebuie administrat un bolus i.v. iniţial. Administrarea se iniţiază cu o doză de 75 UI/kg (0,75 mg/kg) administrată s.c. la interval de 12 ore (maximum 7500 UI (75 mg) numai pentru primele două doze administrate s.c., urmate de o doză de 75 UI/kg (0,75 mg/kg) administrată s.c. pentru dozele rămase). Pentru doze la pacienţii vârstnici cu insuficienţă renală, vezi mai jos „insuficienţă renală” şi pct. 4.4.

Insuficienţă hepatică La pacienţii cu insuficienţă hepatică, sunt disponibile date limitate (vezi pct. 5.1 şi 5.2) şi se impun măsuri de precauţie la aceşti pacienţi. Insuficienţă renală (vezi pct. 4.4 şi 5.2) Insuficienţă renală severă Enoxaparina sodică nu este recomandată la pacienţii cu boală renală în stadiu terminal (clearance al creatininei <15 ml/min), din cauza lipsei datelor la această grupă de pacienţi, în afara prevenţiei formării trombilor în circulaţia extracorporeală, în timpul hemodializei. Tabel de doze la pacienţii cu insuficienţă renală severă (clearance al creatininei în intervalul 15-30 ml/min): Indicaţie Profilaxia bolii tromboembolice venoase Tratamentul TVP şi EP

Schemă de tratament 2000 UI (20 mg) s.c., o dată pe zi 100 UI/kg (1 mg/kg) greutate corporală, s.c., o dată pe zi Tratamentul anginei pectorale instabile şi al 100 UI/kg (1 mg/kg) greutate corporală s.c. o dată pe zi NSTEMI Tratamentul STEMI acut (pacienţi cu vârsta 1 x 3000 UI (30 mg) bolus i.v. plus 100 UI/kg (1 sub 75 ani) mg/kg) greutate corporală s.c. şi ulterior 100 UI/kg (1 mg/kg) greutate corporală, s.c., la interval de 24 ore Tratamentul STEMI acut (pacienţi cu vârsta Fără bolus i.v. iniţial, 100 UI/kg (1 mg/kg) greutate peste 75 ani) corporală, s.c., şi ulterior 100 UI/kg (1 mg/kg) greutate corporală, s.c., la interval de 24 ore Ajustările recomandate pentru doze nu se aplică indicaţiei în hemodializă. Insuficienţă renală moderată şi uşoară Cu toate că nu se recomandă ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală moderată (clearance al creatininei în intervalul 30-50 ml/min) şi uşoară (clearance al creatininei în intervalul 50-80 ml/min), se recomandă monitorizare clinică atentă. Mod de administrare Enox nu trebuie administrat pe cale intramusculară. Pentru profilaxia bolii tromboembolice venoase după o intervenţie chirurgicală, pentru tratamentul TVP şi EP, tratamentul anginei pectorale instabile şi al NSTEMI, enoxaparina sodică trebuie administrată în injecţie subcutanată (s.c.). Pentru STEMI acut, tratamentul trebuie iniţiat cu un bolus unic injectat intravenos (i.v.), urmat imediat de o injecţie s.c. Pentru prevenţia trombozei în circulaţia extracorporeală în timpul hemodializei, se administrează prin linia arterială a circuitului de dializă. Seringa preumplută injectabilă este pregătită pentru utilizare imediată.

Tehnica de injectare subcutanată Injecţia trebuie efectuată, de preferat, atunci când pacientul este întins la orizontală. Enoxaparina sodică se administrează în injecţie subcutanată profundă. Atunci când se utilizează seringi preumplute de 40 mg, nu se elimină bula de aer din seringă înainte de injectare, pentru a evita pierderea de medicament. Atunci când doza de medicament care urmează să fie injectată necesită ajustare pe baza greutăţii corporale a pacientului, se utilizează seringile preumplute gradate pentru a obţine volumul necesar prin aruncarea excesului înainte de injectare. Vă rugăm să reţineţi că în anumite cazuri nu este posibil să obţineţi o doză exactă, din cauza gradaţiilor seringii şi, în astfel de situaţii, volumul va fi rotunjit până la cea mai apropiată gradaţie. Locurile de administrare trebuie alternate între zona stângă şi zona dreaptă anterolaterală sau posterolaterală a peretelui abdominal. Întreaga lungime a acului trebuie introdusă vertical în pliul cutanat, prins cu blândeţe între degetul mare şi degetul arătător. Nu trebuie dat drumul pliului cutanat înainte de finalizarea injecţiei. A nu se freca locul de injectare după administrare. În cazul auto-administrării, pacientul trebuie sfătuit să urmeze instrucţiunile furnizate în prospectul cu informaţii pentru pacient, inclus în cutia acestui medicament. Injectarea i.v. (bolus) (numai pentru indicaţia în STEMI acut): Pentru STEMI acut, tratamentul trebuie iniţiat cu un bolus i.v. unic, urmat imediat de o injecţie subcutanată. Enoxaparina sodică trebuie administrată prin intermediul unei linii intravenoase. Nu trebuie amestecată sau administrată simultan cu alte medicamente. Pentru a evita o eventuală amestecare a enoxaparinei sodice cu alte medicamente, abordul venos ales trebuie spălat cu o cantitate suficientă de soluţie de clorură de sodiu sau soluţie de glucoză înainte de şi după administrarea bolusului i.v. de enoxaparină sodică, pentru a curăţa linia venoasă de medicament. Enoxaparina sodică poate fi administrată în condiţii de siguranţă cu soluţie obişnuită de clorură de sodiu (0,9%) sau cu soluţie de glucoză (5%). • Bolus iniţial a 3000 UI (30 mg) Pentru bolusul iniţial a 3000 UI (30 mg), utilizând o seringă preumplută gradată cu enoxaparină sodică, se elimină volumul în exces, pentru a rămâne numai 3000 UI (30 mg) în seringă. Doza de 3000 UI (30 mg) poate fi ulterior injectată direct prin linia i.v. • Bolus suplimentar pentru PTCA, atunci când ultima administrare s.c. a fost efectuată cu mai mult de 8 ore înainte de umflarea balonaşului La pacienţii trataţi prin PTCA, trebuie administrat un bolus i.v. suplimentar de 30 UI/kg (0,3 mg/kg) dacă ultima administrare s.c. a fost efectuată cu mai mult de 8 ore înainte de umflarea balonaşului. Pentru a asigura exactitatea volumului mic care urmează să fie injectat, se recomandă diluarea medicamentului până la 300 UI/ml (3 mg/ml). Pentru a obţine o soluţie de 300 UI/ml (3 mg/ml), se recomandă utilizarea unei seringi preumplute de 6000 UI (60 mg) enoxaparină sodică și a unei pungi de perfuzie a 50 ml (de exemplu utilizarea fie a unei soluţii obişnuite de clorură de sodiu (0,9%), fie a unei soluţii de glucoză 5%), după cum urmează: Se extrag cu o seringă 30 ml din punga de perfuzie şi se aruncă lichidul. Se injectează tot conţinutul unei seringi preumplute a 6000 UI (60 mg) enoxaparină sodică în cei 20 ml rămaşi în punga de

perfuzie. Se amestecă cu grijă conţinutul pungii. Se extrage volumul necesar de soluţie diluată cu o seringă pentru administrare în linia i.v. După ce se finalizează diluarea, volumul care urmează să fie injectat poate fi calculat utilizând următoarea formulă [volumul soluţiei diluate (ml) = greutatea pacientului (kg) x 0,1] sau utilizând tabelul de mai jos. Se recomandă prepararea soluţiei diluate imediat înainte de administrare. Volumul care trebuie injectat prin linia intravenoasă după ce diluarea a fost finalizată, cu o concentraţie de 300 UI/ml (3 mg/ml). Greutate

Doza necesară 30 UI/kg (0,3 mg/kg)

[Kg] 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120 125 130 135 140 145 150

UI 1350 1500 1650 1800 1950 2100 2250 2400 2550 2700 2850 3000 3150 3300 3450 3600 3750 3900 4050 4200 4350 4500

[mg] 13,5 15 16,5 18 19,5 21

Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune Administrare concomitentă nerecomandată: Medicamente care influenţează hemostaza (vezi pct. 4.4) Se recomandă ca administrarea anumitor medicamente care influenţează hemostaza să fie întreruptă anterior terapiei cu enoxaparină sodică, cu excepţia cazului în care există o indicaţie strictă. Dacă este indicată asocierea, enoxaparina sodică trebuie utilizată sub supraveghere clinică atentă şi monitorizare de laborator atunci când este adecvată. Aceste medicamente includ medicamente cum sunt: - Salicilaţi cu administrare sistemică, acid acetilsalicilic în doze antiinflamatorii şi AINS, inclusiv ketorolac, - Alte medicamente trombolitice (de exemplu alteplază, reteplază, streptokinază, tenecteplază, urokinază) şi anticoagulante (vezi pct. 4.2). Administrare concomitentă cu prudenţă: Următoarele medicamente pot fi administrate cu prudenţă concomitent cu enoxaparina sodică: Alte medicamente care influenţează hemostaza, cum sunt: - Inhibitori ai agregării plachetare, inclusiv acid acetilsalicilic utilizat în doză antiagregantă plachetară (cardioprotecţie), clopidogrel, ticlopidină şi antagonişti ai glicoproteinei IIb/IIIa indicaţi în sindromul coronarian acut, din cauza riscului de sângerare, - Dextran 40, - Glucocorticoizi administraţi sistemic. Medicamente care cresc valorile potasiului: Medicamentele care cresc nivelul potasiului seric pot fi administrate concomitent cu enoxaparina sodică sub supraveghere clinică atentă şi monitorizare de laborator (vezi pct. 4.4 şi 4.8).

Fertilitatea, sarcina şi alăptarea Sarcina La om, nu există dovezi că enoxaparina traversează bariera placentară în timpul trimestrelor II şi III de sarcină. Nu sunt disponibile informaţii cu privire la trimestrul I de sarcină. Studiile la animale nu au evidenţiat fetotoxicitate sau teratogenitate (vezi pct. 5.3). Datele provenite de la animale au arătat că traversarea placentei de către enoxaparină este minimă. Enoxaparina sodică trebuie utilizată în timpul sarcinii numai dacă medicul a stabilit că este absolut necesar. Femeile gravide tratate cu enoxaparină sodică trebuie monitorizate cu atenţie pentru apariţia de manifestări de sângerare sau anticoagulare pronunţată şi trebuie avertizate cu privire la riscul hemoragic. Global, datele sugerează că nu există dovezi ale unui risc hemoragic crescut, de trombocitopenie sau osteoporoză, în raport cu riscul observat la femeile care nu sunt gravide, cu excepţia celui observat la femeile gravide cu proteze valvulare cardiace (vezi pct. 4.4). Dacă se planifică o anestezie epidurală, se recomandă ca înainte să se întrerupă tratamentul cu enoxaparină sodică (vezi pct. 4.4). Alăptarea

La om, nu se cunoaşte dacă enoxaparina nemodificată se excretă în lapte. La femelele de şobolan în lactaţie, trecerea enoxaparinei sau a metaboliţilor săi în lapte este foarte mică. Este improbabil ca enoxaparina să se absoarbă oral. Enox poate fi utilizat în timpul alăptării. Fertilitatea Nu există date clinice privind enoxaparina sodică şi fertilitatea. Studiile la animale nu au evidenţiat niciun efect asupra fertilităţii (vezi pct. 5.3).