Fișă tehnică · Almiral® 75 mg/3 ml, soluţie injectabilă

Doze
Adulţi
Almiral soluţie injectabilă nu trebuie administrat pentru mai mult de 2 zile; dacă este necesar,
tratamentul poate fi continuat cu Almiral comprimate sau supozitoare.

Administrare intramusculară
Trebuie respectate următoarele instrucţiuni pentru injectarea intramusculară pentru a evita afectarea
unui nerv sau altui ţesut la locul injectării.
Doza uzuală este o fiolă , administrată o dată (sau, în cazuri severe, de două ori) zilnic, prin injectare

intragluteală profundă, în cadranul superior extern. În cazul în care două injecții sunt necesare zilnic,
se recomandă utilizarea fesei alternative pentru a doua administrare.
Alternativ, o fiolă de 75 mg poate fi asociată cu alte forme farmaceutice de Almiral (de exemplu
comprimate, supozitoare) până la o doză zilnică maximă de 150 mg.
Colică renală: O fiolă de 75mg administrată intramuscular. Suplimentar, poate fi administrată o
fiolă după 30 minute, dacă este necesar. Doza zilnică maximă recomandată de Almiral este de 150
mg.
Perfuzare intravenoasă
Imediat înainte de a începe perfuzia intravenoasă, Almiral soluţie injectabilă trebuie diluat cu 100-150 ml soluţie clorură de sodiu 0,9% sau glucoză 5%. Ambele soluţii trebuie să fie tamponate cu
bicarbonat de sodiu (0,5ml 8,4% sau 1ml 4,2%) Se recomandă administrarea soluţiilor limpezi,
Almiral nu se administrează intravenos în bolus .
Se recomandă 2 regimuri alternative de dozare pentru Almiral.
•

pentru tratamentul durerii postoperatorii moderate până la severe, trebuie administrat 75 mg
în perfuzie continuă, timp de 30 minute până la 2 ore. Dacă este necesar, tratamentul poate fi
repetat după 4-6 ore, dar doza nu trebuie să depăşească 150 mg în orice perioadă de 24 ore.

•

pentru profilaxia durerii postoperatorii, trebuie administrată, după intervenţia chirurgicală, o
doză de 25 până la 50 mg în perfuzie pe parcursul a 15 minute până la 1 oră, urmată de o
perfuzie continuă de aproximativ 5 mg pe oră, până la o doză maximă zilnică de 150 mg.

Doza maximă recomandată de Almiral prezintă 150mg.
Populaţie pediatrică
Fiolele de Almiral soluţie injectabilă nu sunt recomandate pentru utilizarea la copii.

Vârstnici
Deși farmacocinetica diclofenacului nu este afectată într-o măsură relevantă clinic la pacienții
vârstnici , medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) trebuie utilizate cu deosebită atenție
la astfel de pacienți care , în general, sunt mult mai predispuși la reacții adverse .
Se recomandă utilizarea dozei minime eficace în special la vârstnicii slăbiţi sau la cei cu o greutate
redusă (vezi pct. 4.4) si pacientul trebuie monitorizat pentru hemoragii gastro-intestinale în timpul

tratamentului cu AINS.
Insuficiență renală
Diclofenac este contraindicat la pacienții cu insuficiență renală severă (vezi pct. 4.3). Nu există studii
specifice efectuate la pacienții cu insuficiență renală, prin urmare, nu pot fi făcute recomandări
specifice de ajustare a dozei.
Se recomandă prudență în cazul administrării diclofenac la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară
până la moderată (vezi pct. 4.3 și 4.4).
Insuficiență hepatică
Diclofenac este contraindicat la pacienții cu insuficiență hepatică severă (vezi pct. 4.3) . Nu există
studii specifice efectuate la pacienții cu insuficiență hepatică, prin urmare, nu pot fi făcute
recomandări specifice de ajustare a dozei.
Se recomandă prudență în cazul administrării diclofenac la pacienții cu insuficiență hepatică ușoară
până la moderată (vezi pct. 4.3 și 4.4).

Mod de administrare
Injectie intramusculara si perfuzie intravenoasa.
Reacţiile adverse pot fi reduse la minimum prin utilizarea celei mai mici doze eficace pentru cea
mai scurtă perioadă necesară controlării simptomelor (vezi pct. 4.4).
Contraindicaţii

4.3
•

hipersensibilitate substanţa activă, sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la pct. 6.1;

•

ulcer gastric sau duodenal activ, sângerare sau perforare;

•

antecedente de sângerare sau perforaţie gastrointestinală legate de terapia anterioara cu
antiinflamatoare nesteroidiene

•

ulcer peptic activ / hemoragie activă sau antecedente de ulcer peptic recurent/ hemoragie
recurenta (două sau mai multe episoade dovedite de ulcerare sau sângerare)

•

insuficienţa severă hepatică, renală sau cardiacă (vezi pct. 4.4).

•

ultimul trimestru de sarcină (vezi pct. 4.6);

•

similar altor medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), diclofenacul este
contraindicat, de asemenea, la pacienţii la care crizele de astm bronşic, angioedem, urticarie

sau rinită acută sunt declanșate de ibuprofen, acid acetilsalicilic sau alte medicamente
antiinflamatoare nesteroidiene.
•

insuficienţă cardiacă congestivă diagnosticată (NYHA II-IV), boală cardiacă ischemică,
arteriopatie periferică şi/sau boală cerebrovasculară.

Indicaţii speciale pentru utilizare intravenoasă:

4.4

•

utilizarea concomitentă a AINS sau a anticoagulantelor (inclusiv heparină în doze mici).

•

antecedente de diateză hemoragică, sângerare cerebro-vasculară confirmata sau suspectata.

•

operații asociate cu un risc crescut de hemoragie.

•

antecedente de astm bronșic.

•

insuficiență renală moderată sau severă (creatinina serică > 160μmol / l) .

•

hipovolemie sau deshidratare din orice cauză.
Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare

Generalităţi
Reacţiile adverse pot fi reduse la minimum prin administrarea celei mai mici doze eficace pentru
cea mai scurtă perioadă necesară controlării simptomelor (vezi pct. 4.2 şi riscurile gastro-intestinale
şi cardiovasculare prezentate mai jos).
Utilizarea concomitentă cu AINS sistemice, inclusiv cu inhibitori selectivi ai ciclooxigenazei-2 ar
trebui să fie evitată datorită absenţei oricărui indiciu care să demonstreze beneficii sinergice şi
potenţialului de apariţie a reacţiilor adverse cumulate (vezi pct. 4.5) .
Se recomandă precauție la vârstnici, din motive medicale. Îndeosebi, la pacienţii vârstnici slăbiţi sau
la cei subponderali, se recomandă administrarea celei mai mici doze eficace (vezi pct. 4.2).
Ca și în cazul altor medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, la începutul tratamentului pot să
apară, de asemenea, reacții alergice, inclusiv reacții anafilactice / anafilactoide (vezi pct. 4.8).
Reacțiile de hipersensibilitate pot conduce la sindromul Kounis, o reacție alergică gravă care poate
duce la infarct miocardic. Prezentarea simptomelor unor astfel de reacții poate include dureri
toracice care apar în asociere cu o reacție alergică la diclofenac.
Ca si alte antiinflamatoare nesteroidiene, diclofenac poate masca semne și simptome de infecție

datorita proprietăților sale farmacodinamice.
Prezenţa metabisulfitului de sodiu în compoziţia solutiei de Almiral, poate cauza hipersensibilitate
sau bronhospasm.
Instrucțiunile pentru injecția intramusculară trebuie respectate cu strictețe pentru a evita reacţiile
adverse la locul injectării, care pot duce la slăbiciune musculară, paralizie musculară, hipoestezie și
necroză la locul injectării.

Efecte gastro-intestinale
În cazul administrării tuturor antiinflamatoarelor nesteroidiene inclusiv a diclofenacului, s-au
raportat hemoragii gastro-intestinale (hematemeză, melenă), ulceraţii sau perforaţii, cu potenţial letal
şi care pot să apară în orice moment în timpul tratamentului, cu sau fără simptome de avertizare sau
antecedente de afecţiuni gastro-intestinale grave. În general, acestea au consecinţe mult mai severe la
vârstnici. Dacă apar hemoragii gastro-intestinale sau ulceraţii la pacienţii cărora li se administrează
diclofenac, tratamentul trebuie întrerupt.
Similar tuturor AINS, este necesară o supraveghere medicală atentă şi exercitarea unei atenţii
deosebite în cazul prescrierii diclofenacului la pacienţii care prezintă simptome ce indică o afecţiune
gastro-intestinală sau cu antecedente ambigue privind ulceraţii, hemoragii sau perforaţii gastrice sau
intestinale (vezi pct. 4.8). Riscul hemoragiilor gastro-intestinale este mai mare la creşterea dozelor
AINS, inclusiv diclofenac şi la pacienţii cu antecedente de ulcer, mai ales dacă este complicat cu
hemoragie sau perforare.
Vârstnicii au o frecvență crescută a reacțiilor adverse la AINS, în special hemoragii și perforații
gastro–intestinale care pot fi fatale (vezi pct. 4.2).
Pentru a reduce riscul toxicităţii gastro-intestinale la pacienţii cu antecedente de ulcer, în special cel
complicat cu hemoragie sau perforare, şi vârstnici, tratamentul trebuie iniţiat şi menţinut cu cea mai
mică doză eficace.
Tratamentul concomitent cu agenți de protecție (de exemplu misoprostol sau inhibitori ai pompei de
protoni), ar trebui să fie luat în considerare pentru acesti pacienţi, precum si pentru pacienţii care
necesită utilizarea concomitentă a medicamentelor care conțin doze scăzute de acid acetilsalicilic
(ASA / aspirină sau medicamente care pot crește riscul gastro-intestinal (vezi pct. 4.5).
Pacienţii cu antecedente de toxicitate gastro-intestinală, în special vârstnici, trebuie să raporteze
5

orice simptom abdominal neobişnuit (mai ales hemoragie gastro-intestinale). Se recomandă
prudenţă la pacienţii cărora li se administrează tratament concomitent ce poate creşte riscul apariţiei
ulceraţiei sau hemoragiei, precum corticosteroizii administraţi sistemic, anticoagulante, cum ar fi
warfarina, inhibitori specificii ai recaptării serotoninei sau antiagregante plachetare cum ar fi acidul
acetilsalicilic (vezi pct. 4.5).
De asemenea, se recomandă supraveghere medicală atentă şi exercitarea unei atenţii deosebite la
pacienţii cu colită ulceroasă sau boala Crohn deoarece afecţiunea acestora se poate agrava (vezi pct.
4.8).
AINS, inclusiv diclofenacul, pot fi asociate cu un risc crescut de scurgere anastomotică gastrointestinală. Se recomandă o supraveghere medicală minuţioasă și precauție atunci când se utilizează
diclofenac după o intervenție chirurgicală gastro-intestinală.

Efecte hepatice
În cazul prescrierii diclofenacului la pacienţii cu funcţia hepatică afectată, este necesară
supraveghere medicală atentă, deoarece afecţiunea acestora se poate agrava.

Similar altor AINS, inclusiv diclofenac, valorile serice ale uneia sau mai multor enzime hepatice pot
creşte. În timpul tratamentului de lungă durată cu diclofenac, se recomandă ca măsura de precauţie
monitorizarea periodică a funcţiei hepatice.
Dacă rezultatele anormale ale testelor funcţionale hepatice persistă sau se agravează, dacă apar
semne sau simptome clinice specifice afectării hepatice sau dacă apar alte manifestări (de exemplu,
eozinofilie, erupţii cutanate etc.), administrarea diclofenacului trebuie întreruptă. Hepatita poate să
apară la administrarea de diclofenac fără manifestări clinice de avertizare.
La pacienţii cu porfirie hepatică, se recomandă prudenţă la administrarea diclofenacului deoarece se
poate declanşa o criză.

Efecte renale
Deoarece s-a raportat retenţie de lichide şi edem asociate tratamentului cu AINS inclusiv la
diclofenac, se recomandă atenţie specială deosebită la pacienţii cu insuficienţă renală sau cardiacă,
antecedente de hipertensiune arterială, vârstnici, la pacienţii cărora li se administrează tratament
concomitent cu diuretice sau medicamente ce pot afecta semnificativ funcţia renală şi la pacienţii cu

deshidratare extracelulară semnificativă de orice etiologie, de exemplu, înainte sau după o
intervenţie chirurgicală majoră (vezi pct. 4.3). În aceste cazuri, în timpul tratamentului cu diclofenac,
monitorizarea funcţiei renale este recomandată ca o măsură de precauţie. În general, întreruperea
tratamentului este urmată de revenirea la starea de dinaintea tratamentului.

Efecte cutanate
Reacții cutanate grave , unele dintre ele letale , inclusiv dermatită exfoliativă, sindrom Stevens Johnson și necroliză epidermică toxică, au fost raportate foarte rar în asociere cu utilizarea AINS,
inclusiv diclofenac (vezi pct. 4.8). Se pare ca pacienţii prezinta risc crescut de aparitie a acestor
reacții la începutul tratamentului, debutul reacțiilor apărând în majoritatea cazurilor în prima lună de
tratament. Almiral trebuie întrerupt la aparitia primelor semne de erupție cutanata, leziuni ale
mucoaselor sau orice alt semn de hipersensibilitate.
LES şi boli ale tesutului conjunctiv mixt
La pacienţii cu lupus eritematos sistemic (LES) și tulburări mixte ale țesutului conjunctiv poate
exista un risc crescut de meningită aseptică (vezi pct. 4.8).
Efecte cardiovasculare şi cerebrovasculare
Pacienţii care prezintă factori majori de risc pentru evenimente cardiovasculare (de exemplu,
hipertensiune arterială, hiperlipidemie, diabet zaharat, fumat) trebuie trataţi cu diclofenac numai
după evaluare atentă. Deoarece riscurile cardiovasculare asociate cu administrarea diclofenacului se
pot accentua în funcţie de doză şi durata expunerii, trebuie utilizată cea mai mică doză eficace pentru
cea mai scurtă perioadă de timp. Nevoia pacientului de atentuare a simptomelor şi răspunsul la
tratament trebuie reevaluate periodic.
La pacienţii cu antecedente de hipertensiune arterială şi/sau insuficienţă cardiacă congestivă uşoară
până la moderată, sunt necesare monitorizare şi recomandări adecvate deoarece raportările au arătat
că tratamentul cu AINS se asociază cu retenţie lichidiană şi edem.
Studiile clinice şi datele epidemiologice sugerează că utilizarea diclofenacului, în special în doze
mari (150 mg zilnic) şi în tratamentul de lungă durată, se poate asocia cu un risc uşor crescut de
apariţie a evenimentelor trombotice arteriale (de exemplu: infarct miocardic şi accident vascular
cerebral).
Pacienţii cu hipertensiune arterială necontrolată, insuficienţă cardiacă congestivă, boală cardiacă
ischemică diagnosticată, arteriopatie periferică şi/sau boală cerebrovasculară trebuie trataţi cu
diclofenac numai după evaluare atentă.
7

Efecte hematologice
În timpul tratamentului de lungă durată cu diclofenac, similar altor AINS, se recomandă
monitorizarea hemogramei.
Similar altor AINS, diclofenacul poate inhiba temporar agregarea plachetară (vezi anticoagulante
la pct. 4.5). Pacienţii cu tulburări de hemostază, diateză heroragică sau anomalii hematologice
trebuie monitorizaţi cu atenţie.

Astm preexistent
La pacienţii cu astm bronşic, rinite alergice sezoniere, inflamaţii ale mucoasei nazale (precum
polipii nazali), afecţiuni pulmonare obstructive cronice sau infecţii cronice ale tractului respirator
(în special dacă sunt asociate cu simptome asemănătoare rinitelor alergice), reacţiile la AINS,
precum crizele astmatice (aşa numita intoleranţă la analgezice/ astmul-analgezicelor), edem
angioneurotic sau urticaria sunt mult mai frecvente decât la alţi pacienţi. Astfel, se recomandă
măsuri speciale de precauţie la aceşti pacienţi (pregătire de urgenţă). De asemenea, aceasta este
aplicabilă şi pacienţilor alergici la alte substanţe, de exemplu cu reacţii cutanate, prurit sau urticarie.
Ca și alte medicamente care inhibă activitatea prostaglandin-sintetazei, diclofenacul sodic sau alte
AINS poate precipita bronhospasmul dacă este administrat pacienților care suferă de, sau cu
antecedente de astm bronșic.

Fertilitate
Utilizarea diclofenac poate afecta fertilitatea femeilor și nu este recomandat femeilor care încearcă să
rămână gravide. La femeile care ar putea avea dificultăți în a rămâne gravide sau care se
investighează pentru infertilitate, trebuie luată în considerare întreruperea tratamentului cu
diclofenac. (vezi pct. 4.6).
Almiral conţine alcool benzilic,

Nu trebuie administrată nou-născuţilor prematuri sau nou-

născuţilor. Alcoolul benzilic poate cauza reacţii toxice şi reacţii anafilactoide la nou-născuţi şi la
copii cu vârsta de până la 3 ani.
Almiral mai conţine propilenglicol şi metabisulfit de sodiu.
Propilenglicol poate provoca simptome asemǎnătoare celor provocate de consumul de alcool.
Metabisulfit sodic poate provoca rar reacţii de hipersensibilitate grave şi bronhospasm.

cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune
8

Următoarele interacțiuni le includ pe cele observate la administrarea diclofenac comprimate gastrrezistente și / sau a altor forme farmaceutice de diclofenac.
Litiu: Dacă este administrat concomitent, diclofenacul poate creşte concentraţiile plasmatice ale
litiului. Se recomandă monitorizarea concentraţiilor plasmatice ale litiului.
Digoxină: Dacă este utilizat concomitent, diclofenacul poate creşte concentraţiile plasmatice ale
digoxinei. Se recomandă monitorizarea concentraţiilor plasmatice ale digoxinei.
Diuretice şi substanţe antihipertensive: Similar altor AINS, administrarea concomitentă a
diclofenacului cu diuretice sau substanţe antihipertensive (de exemplu, beta-blocante, inhibitorii
enzimei de conversie a angiotensinei (ECA)) poate determina o scădere a efectului antihipertensiv
al acestora, prin inhibarea sintezei de prostaglandine vasodilatatoare. Astfel, asocierea trebuie
administrată cu prudenţă şi monitorizată periodic tensiunea arterială a acestor pacienţi, în special
la vârstnici. Pacienţii trebuie hidrataţi adecvat şi trebuie avută în vedere monitorizarea funcţiei
renale după iniţierea tratamentului concomitent şi după aceea periodic, în special pentru diuretice
şi inhibitori ECA, datorită riscului crescut de nefrotoxicitate.
Medicamente care produc hiperkaliemie:Tratamentul concomitent cu diuretice care economisesc
potasiul, ciclosporina, tacrolimus sau trimetoprim poate fi asociat cu nivel crescut de potasiu seric,
care, datorită acestui fapt, trebuie monitorizată frecvent (vezi pct. 4.4).
Anticoagulante şi anti agregante plachetare: Se recomandă precauţie, întrucât administrarea
concomitentă poate creşte riscul hemoragiilor (vezi pct. 4.4). Deşi investigaţiile clinice nu par să
indice faptul că diclofenacul influenţează acţiunea anticoagulantelor, la pacienţii la care se
administrează concomitent diclofenac şi anticoagulante există raportări izolate privind riscul
crescut de hemoragie (vezi pct.4.4). De aceea, pentru a fi siguri că nu este necesară nicio
modificare a dozei de anticoagulant, se recomandă monitorizare atentă la aceşti pacienţi. Ca și în
cazul altor medicamente anti - inflamatorii nesteroidiene, diclofenac în doze mari poate inhiba
reversibil agregarea plachetară.
Alte AINS, inclusiv inhibitori selectivi de ciclooxigenază-2 şi corticosteroizi: Administrarea
concomitentă a diclofenacului cu AINS cu administrare sistemică sau corticosteroizi, poate creşte
riscul de hemoragii gastro-intestinale sau ulcerații. Trebuie evitată utilizarea concomitentă a două

sau mai multe AINS (vezi pct. 4.4).
Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS): Administrarea concomitentă a ISRS poate
creşte riscul hemoragiilor gastro-intestinale (vezi pct. 4.4).
Antidiabetice orale: Studiile clinice au arătat că diclofenacul poate fi administrat concomitent cu
antidiabetice orale fără a influenţa efectul clinic al acestora. Cu toate acestea, în timpul
tratamentului cu diclofenac, s-au raportat cazuri izolate de hipoglicemie şi hiperglicemie, care au
necesitat ajustarea dozelor de antidiabetice. Din acest motiv, se recomandă monitorizarea
concentraţiei sanguine a glucozei, ca o măsură de precauţie în timpul tratamentului concomitent.

Metotrexat: Diclofenacul poate inhiba clearance-ul tubular renal al metotrexatului crescand astfel
nivelul de metotrexat. Se recomandă precauție în cazul AINS, inclusiv diclofenac, cand sunt
administrate cu mai puțin de 24 de ore înainte de începerea tratamentului cu metotrexat, deoarece
concentrațiile sanguine de metotrexat poate crește și toxicitatea acestei substanțe să fie crescuta.
Cazuri grave de toxicitate au fost raportate la metotrexat și AINS , inclusiv diclofenac când sunt
au fost administrate la interval de 24 de ore unul faţă de celălalt. Această interacțiune este mediată
prin acumularea de metotrexat, rezultată din afectarea excreției renale în prezenţa AINS.
Ciclosporină: Diclofenacul, similar altor AINS, poate creşte nefrotoxicitatea ciclosporinei datorită
efectului asupra prostaglandinelor renale. Astfel, acesta trebuie administrat în doze mai mici decât
acelea ce ar trebui administrate pacienţilor cărora nu li se administrează ciclosporină.

Tacrolimus: Risc de nefrotoxicitate posibil crescut atunci când AINS sunt administrate cu
tacrolimus. Acest risc ar putea fi mediat prin efecte renale antiprostagladin ale AINS și ale
inhibitorului de calcineurină.
Antibacteriene chinolone: Convulsiile pot să apară din cauza unei interacțiuni între chinolone si
AINS. Acest lucru poate să apară la pacienții cu sau fără antecedente de epilepsie sau convulsii. Prin
urmare, se recomandă precauție atunci când se ia în considerare utilizarea unei quinolone la pacienții
care primesc deja un medicament antiinflamator nesteroidian .
Fenitoină: Când se utilizează fenitoină concomitent cu diclofenac, monitorizarea concentrațiilor
plasmatice de fenitoină este recomandată din cauza unei creșteri așteptate a acestora în urma
expunerii la fenitoină.
10

Colestipol și colestiramină: Aceste medicamente pot induce o întârziere sau o reducere a absorbției
diclofenacului. De aceea, se recomandă administrarea diclofenacului cu cel puțin o oră înainte sau 4
până la 6 ore după administrarea colestipol / colestiramină.
Glicozide cardiace: Utilizarea concomitentă de glicozide cardiace și AINS pot exacerba insuficiența
cardiacă, pot reduce RFG și pot crește nivelul glicozidelor plasmatice.
Mifepristonă: AINS nu trebuie utilizate timp de 8-12 zile după administrarea de mifepristonă
deoarece pot reduce efectul mifepristonei.
Inhibitori puternici ai CYP2C9: Se recomandă prudență în cazul prescrierii diclofenac cu inhibitori
CYP2C9 puternici (cum ar fi voriconazolul), care ar putea duce la o creștere semnificativă a
concentrației plasmatice maxime și expunerea la diclofenac datorită inhibării metabolismului
diclofenac.

Sarcina, alăptarea şi fertilitatea
Dacă sunteţi gravidă sau alăptaţi, credeţi că aţi putea fi gravidă sau intenţionaţi să rămâneţi
gravidă, adresaţi-vă medicului sau farmacistului pentru recomandări înainte de a utiliza acest
medicament.
Deşi nu nu sunt frecvente, au fost raportate anomalii la copiii ale căror mame au luat AINS în
timpul sarcinii. Nu ar trebui să utilizaţi diclofenac în ultimele 3 luni de sarcină, deoarece acest
lucru poate afecta circulaţia sângelui la copil.
Almiral poate afecta capacitatea de a rămâne însărcinată. Ar trebui să discutați cu medicul
dumneavoastră dacă intenționați să rămâneți gravidă, sau dacă aveți probleme sa ramaneti
gravidă.